Por Manuel David Martínez (DUE)
Hospital Meixoeiro de Vigo

Los desfibriladores son dispositivos que se utilzan para revertir arritmias cardiacas, liberan una descarga eléctrica (de corriente contínua) sobre el corazón con la finalidad de producir una despolarización completa de este, permitiendo que a continuación se reinicie la actividad eléctrica normal.

Los desfibriladores son eficaces para revertir arritmias malignas como la fibrilación ventricular (FV) o la taquicardia ventricular (TV) que sin tratamiento llevan a la muerte del paciente. No son eficaces para tratar la «actividad eléctrica sin pulso» (también conocida como «disociación electromecánica») ya que en esta la actividad eléctrica del corazón es normal pero no hay movimiento cardíaco (o este es insuficiente) por algún otro problema (por ejemplo: taponamiento cardíaco, shock hipovolémico…) ni tampoco en los casos de asistolia, ya que no hay actividad eléctrica.

También son utilizados para tratar otro tipo de arritmias reentrantes como la fibrilación auricular (FA), el fluter auricular. En este caso se denomina cardioversión y el choque eléctrico es sincronizado con la actividad eléctrica del corazón. Puede ser administrado de forma selectiva o urgente, si la situación compromete la vida del paciente.

La desfibrilación y la cardioversión eléctrica consisten en la aplicación de un choque eléctrico de corriente continua para revertir distintos trastornos del ritmo cardíaco. La desfibrilación se utiliza en los casos de parada cardiorespiratoria, con el paciente inconsciente, que presenta fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso. En la cardioversión se trata otro tipo de arritmias que en principio no comprometen la vida del paciente y este se encuentra consciente (se le aplica una sedación antes de hacer la descarga).

Tipos de desfibriladores

Nos podemos encontrar con diferentes tipos de desfibriladores: según su modo de funcionamiento (automáticos, semiautomáticos y manuales), del tipo de descarga eléctrica que producen (nomofásicos o bifásicos) y de si son externos (los más conocidos) o internos.

Interno:

Desfibrilador Automático e Implantable (DAI).

Como su nombre indica son un tipo de desfibriladores que se implantan en el tejido subcutáneo con cables-electrodos generalmente situados en las cavidades cardíacas derechas. El electrodo se coloca a través de la vena subclavia, cuando el acceso venoso no es posible o el paciente se va a someter a cirugía cardíaca, se utiliza la vía epicárdica (directamente se colocan los electrodos sobre el corazón). El avance del cable se realiza con control radiológico y electrocardiográfico y el generador se implanta de modo subcutáneo por debajo de la clavícula, sobre el músculo pectoral mayor haciendo para ello lo que se llama un bolsillo, un espacio entre la piel y el músculo pectoral, en el que se coloca el generador, que se conecta a los electrodos (parecido a la colocación de un marcapasos). Se suele colocar del lado no dominante del paciente, si es diestro del lado izquierdo y viceversa.

Este tipo de desfibriladores diagnostican las arritmias rápidas y si es necesario aplican una descarga de energía suficiente para desfibrilar el corazón. Para ello, se programa el DAI para detectar el/los tipos de arritmia que nos interese y que actúe en consecuencia. Además estos dispositivos también tienen una función de registro, graban un registro electrocardiográfico de las veces que actuó, la cantidad de energía que necesitó para revertir la arritmia, el estado de carga de la batería, etc.

Los modelos actuales son de onda bifásica. Tienen un peso de entre 70 y 100 g y volumen de 30 cc. Se programan para cardioversión y/o desfibrilación con choques de baja energía (entre 18–20 J) aplicados directamente sobre el miocardio.

El desfibrilador automático implantable (DAI) constituye actualmente una de las principales opciones terapéuticas en los pacientes que han presentado arritmias ventriculares malignas o muerte súbita cardiaca. Por otra parte, sus indicaciones en prevención primaria de mortalidad en pacientes con riesgo de desarrollar este tipo de arritmias se han incrementado en los últimos años. Ambos hechos justifican que el número de implantes de DAI haya aumentado de un modo muy relevante en la última década.

Externo:

Desfibrilador cardioversor convencional: El operador es quien tiene que interpretar el ritmo del electrocardiograma y enviar la descarga. Son utilizados por personal sanitario (médico o de enfermería) que visualiza el ritmo cardíaco, y es el profesional el que decide el tipo de descarga en cuanto a intensidad o si lo realiza de forma sincronizada con el ciclo eléctrico cardíaco (emitir la descarga en la despolarización ventricular, en la «R» del electrocardiograma)

DEA (Desfibrilador Externo Automático): El equipo avisa al operador, que debe oprimir el botón de descarga del desfibrilador, si se ha identificado la presencia de FV / TV.
El DEA manual externo está pensado para personal paramédico, socorristas. El aparato es el que da las instrucciones y el socorrista activa cada paso

DESA (Desfibrilador Externo SemiAutomático): El propio «aparato» es el que detecta la FV o la TV (frecuencia cardiaca superior a un límite programado) y procede automáticamente a cargar el nivel de energía, de acuerdo con un protocolo programado por el fabricante, y a aplicar el choque eléctrico.

El DESA está pensado para ser utilizado por personal no sanitario, pero si formado, de tal forma que siguiendo sus instrucciones se colocan los electrodos en el paciente, y el aparato, tras determinar el tipo de ritmo cardíaco, aconseja a los asistentes separarse para emitir la descarga eléctrica, o bien, aconseja realizar compresiones torácicas.

Los equipos más modernos son DESA con ayuda a la RCP. Estos equipos han sido aconsejados en las nuevas recomendaciones del 2010 por su efectividad. No solo dan la descarga sino que además guían durante toda la RCP indicando si la velocidad y profundidad de las compresiones son las adecuadas.

Onda monofasica: La corriente eléctrica viaja en una sola dirección. Son los empleados hasta ahora, y aunque son los más utilizados, en la actualidad se han dejado de fabricar. Descargan corriente unipolar, es decir una sola dirección del flujo de corriente. La dosis habitualmente empleada en una desfibrilación con este aparato es de 360 julios.

Dentro de este grupo existen dos formas de ondas, la monofásica amortiguada sinusoidal en el que el flujo de corriente vuelve a cero gradualmente y la monofásica truncada exponencial en el que es terminada electrónicamente antes de que el flujo de corriente alcance el cero.

Onda bifásica: Descargan corriente que fluye en una dirección positiva durante un tiempo determinado antes de revertirse y fluir en dirección negativa durante los restantes milisegundos de la descarga. Son más eficaces, precisando aproximadamente la mitad de energía que los monofásicos. La corriente aplicada viaja en dos direcciones entre los dos electrodos. Esto le permite ser más efectiva y utilizar menos energía de descarga (entre 150-175 J).

Este grupo tiene dos principales formas de onda, bifásica truncada exponencial y la bifásica rectilínea. Se desconoce si la forma de la onda tiene diferente eficacia.

Colocación de las palas del desfibrilador.

Las palas deben colocarse de modo que la descarga pase a través del corazón, para ello su ubicación será: una pala en 4º-5º espacio intercostal de la línea medio axilar izquierda (ápex) y la segunda pala en 2º-3º espacio intercostal paraesternal derecho (infraclavicular). Menos frecuente, y de elección en caso de utilizar palas de adultos en niños pequeños, es colocar las palas en el tórax una anterior y otra posterior.

Técnica de desfibrilación

• Despejar tórax y retirar cadenas y parches de nitroglicerina.
• Aplicar gel conductor, placas de gel o en su defecto, gasas empapadas en suero fisiológico.
• Evitar colocar las palas directamente sobre generadores de marcapasos implantados.
• Seleccione la carga: 200 J (niños 2 julios/kg peso).
• Poner mando en asincrónico.
• Colocar palas:
  • Polo negativo: infraclavicular derecho, paraesternal.
  • Polo positivo: en apex.
  • Si no están señaladas colocar indistintamente.
• Comprobar que la pasta conductora o las gasas empapadas de ambas palas no contacten entre sí.
• Presionar las palas sobre el torax con una fuerza de 10 Kg.
• Confirmar el diagnóstico de FV en el monitor.
• Avisar de descarga y comprobar el área alrededor del paciente.
• Oprimir simultáneamente los dos interruptores de descarga de ambas palas.
• Comprobar que la descarga se ha producido a través de la contracción musculoesquelética en el paciente.
• Confirmar el ritmo en el monitor y continuar protocolo.

Partes de un desfibrilador.

1. Pantalla LCD

2. Cables monitorización electrocardiograma.

3. Palas de desfibrilación.

4. Clavija de conexión a la red.

5. Electrodos para marcapasos externo.

6. Registro del Electrocardiograma.

7. Menú de configuración del desfibrilador.

8. Accesorios para la desfibrilación/cardioversión y/o marcapasos externo

9.Botonera de la función de marcapasos

Revisión de los desfibriladores

Los desfibriladores o equipos de resurrección son instrumentos para ser usados en situaciones críticas y un fallo de su funcionamiento puede provocar la muerte de un paciente que requiere una inmediata desfibrilación, producir un daño cardiaco o hasta incluso la muerte de un paciente sometido a una cardioversión de emergencia con una arritmia amenazante para la vida.

Por ello, los defibriladores deben ser revisados con periodicidad para asegurar que, en caso de que sea necesario utilizarlos, estén en perfecto estado de funcionamiento. Un ejemplo de los pasos a seguir, si no existe un protocolo específico para ello, puede ser el siguiente:

Chasis – Examinar el exterior del equipo, la limpieza y las condiciones físicas generales. Verificar que la carcasa esté intacta, que todos los accesorios estén presentes y firmes, y que no haya señales de líquidos derramados u otros abusos serios.

Cables – Examinar si está dañado el enchufe de red, si enchufa correctamente y si el cable o enchufes tiene algún tipo de desperfecto (si el cable está roto o pelado) y si es asi solicitar su sutitución.

Inspeccionar los cables de las palas de desfibrilación, los electrodos desechables de desfibrilación (si es aplicable), y los electrodos de cada derivación del ECG, ver que están en buenas condiciones. Examinar cada cable para detectar roturas en el aislamiento.

Palas y Electrodos – Confirmar que el tipo de pala (ej: pediátrica, interna) y de electrodos (ej: de desfibrilación, de ECG) que están disponibles para ser aplicados son los adecuados y, revisar que por condiciones físicas o por fecha de caducidad todavía son aptos para el uso. Examinar las condiciones físicas de las palas y su limpieza. Los electrodos o palas sucias pueden no proporcionar un buen contacto eléctrico y producir quemaduras. Las suciedades debidas a depósitos de gel (u otro tipo de suciedades) sobre las partes aislantes de las palas pueden causar daños al operador. Limpiar las palas con un producto limpiador de superficies jabonoso y con acción desinfectante (como cualquiera de los que se utilizan para limpieza de camillas, y otros materiales sanitarios) si es necesario, incluyendo la superficie de los electrodos y la empuñadura por donde son agarradas con las manos, y asegurarse que estén secas antes de proceder a cualquier procedimiento de inspección.

Funcionamiento del desfibrilador y carga de baterías – Los defibriladores tienen una función de «chequeo», para realizarlo correctamente y de forma segura debemos leer el manual. A través de este proceso se comprueba el nivel de carga de las baterías y su estado, la conducción de los cables, etc.

Accesorios – (Gel, papel, o electrodos). Verificar que el gel del desfibrilador, el papel para el registrador, o los electrodos desechables, son los que corresponden al equipo, y que no han caducado de acuerdo con su fecha de caducidad. Confirmar que el gel que se está usando para la desfibrilación, no es un lubricante de piel, ni un gel para ecógrafos, etc.

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Bibliografía

RECOMENDACIONES SOBRE SOPORTE VITAL BÁSICO, DESFIBRILACIÓN
EXTERNA AUTOMÁTICA Y SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS
Alicia Melero
Hospital Germans Trias i Pujol

Técnica de Implantación de Marcapasos
Editor: Dr. D. Enrique Fernández Burgos
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Implantación de un Marcapasos Definitivo en el Hospital de la Ribera, Valencia, España. Rol de Enfermería
Carmona Simarro, José Vicente, Martínez Marcos, Noemi
Unidad de Vigilancia Intensiva, Hospital de la Ribera, Alzira, Valencia, España

Implante quirúrgico de un marcapasos
Implantación del marcapasos y complicaciones.
Actuaciones de enfermería
Asier J. Molinero Ochoa, Óscar Gallardo Barrancos, María Puertas Calvero

El desfibrilador automático implantable:
actualización para médicos de urgencias
A. Martín Martínez, R. Peinado Peinado*, E. González Torrecilla*, J. Ormaetxe Merodio*, M. Álvarez López*, C. del Arco Galán, C. Suero Méndez
Grupo de Arritmias Cardíacas de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias y *Grupo de Trabajo de DAI de la Sección de Electrofisiología y Arritmias de la Sociedad Española de Cardiología.

Manejo de los pacientes portadores de un desfibrilador automático implantable en los servicios de urgencias hospitalarias
Documento de consenso del Grupo de Trabajo de DAI de la Sección de Electrofisiología y Arritmias de la Sociedad Española de Cardiología y el *Grupo de Arritmias Cardíacas de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias.
R. Peinado Peinado, A. Martín Martínez*, E. González Torrecilla, P. Laguna del Estal*, J. Ormaetxe
Merodio, C. Suero Méndez*, M. Álvarez López, C. del Arco Galán*

Cuidados al paciente con desfibrilador automático implantable Nursing care to the patient with implantable automatic fibre-removing machine
Autores: Sandra Isabel García Mora
Fecha recepción: 21/05/2009
Aceptado para su publicación: 24/07/2009

Boletín Oficial del Estado
Núm. 80 Jueves 2 de abril de 2009 Sec. I. Pág. 31270

Alta después de implantación de marcapasos cardíaco
Actualizado: 8/28/2012

Versión en inglés revisada por: Michael A. Chen, MD, PhD, Assistant Professor of Medicine, Division of Cardiology, Harborview Medical Center, University of Washington Medical School, Seattle, Washington. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M. Health Solutions, Ebix, Inc.
Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc.

Recomendaciones sobre soporte vital básico, desfibrilación externa automática y soporte vital avanzado en adultos
Alicia Melero
Hospital Germans Trias i Pujol

1. Nolan J, Baskett P, eds. European Resuscitation Council. Guidelines
for Resuscitation 2005. Resuscitation. 2005;67 Suppl 1:S1-189.
2. ERC Guidelines for Resuscitation 2005. Summary. Accessible a:
http://www.erc.edu/index.php/doclibrary/en/viewDoc/175/3/
3. ANNALS DE MEDICINA – VOL. 89, NÚM. 2, 2006

Procedimientos de Preventivos. Revisión: 001.00/1.999
Procedimiento de Inspección y Mantenimiento Preventivo Desfibriladores
Hospital Clínico Universitario
Lozano Blesa – Zaragoza sevicio de electromedicina