Por Miguel Piñeiro(DUE)
y Cristina Iglesias (DUE)
Hospital Meixoeiro de Vigo

Cardioversión Eléctrica
Introducción
La cardioversión eléctrica se puede definir como la aplicación transtorácica de una descarga eléctrica sincronizada de corriente alterna.

Es un procedimiento relativamente frecuente, habitualmente bien tolerado pero no por ello exento de riesgos y complicaciones. Por consiguiente debe estar protocolizado y consensuado por el equipo médico y de enfermería.

A pesar de ser un procedimiento médico, es de vital importancia la actuación del personal de enfermería, tanto en la asistencia durante la técnica en sí, como en el papel que desarrollamos en los cuidados pre y post procedimiento.

El desarrollo de nuevos fármacos ha aumentado la popularidad de la cardioversión farmacológica, que se realiza en muchos casos, sin embargo esta práctica no es inocua, pudiendo asociar complicaciones graves derivadas del uso de fármacos antiarrítmicos. Además es menos efectiva que la cardioversión eléctrica, aunque esta última requiere sedación o anestesia, mientras la farmacológica no.

Existen algunas consideraciones a tener en cuenta cuando se planea la cardioversión como son el tiempo de la misma, duración del evento arrítmico y la historia previa de cardiopatía estructural.

Fisiopatología

Normalmente las 4 cámaras cardíacas (dos aurículas y dos ventrículos) se contraen de una manera muy específica y coordinada. Los estímulos eléctricos del corazón se generan en una zona de la aurícula derecha, llamada nodo sinusal, el cual se despolariza de manera automática con una frecuencia de 60-80 por minuto. Desde aquí el estímulo pasa a otra zona llamada nodo aurículo-ventricular (AV). En el nodo AV el estímulo eléctrico no pasa rápidamente a los ventrículos, sino que sufre un retraso para poder dar tiempo a éstos para que se llenen de sangre. Posteriormente el impulso eléctrico pasa a ambos ventrículos a través del haz de Hiss que se divide en las ramas derecha e izquierda y desencadena la contracción muscular.

Denominamos arritmias a los trastornos de la formación y/o de la conducción del estímulo eléctrico a través de las diferentes estructuras del corazón.

Definición

La cardioversión eléctrica consiste en la administración de un choque eléctrico sincronizado con la onda R del electrocardiograma, a través de dos electrodos adhesivos o unas palas de un desfibrilador colocadas en la superficie de la pared torácica del paciente. Se administra la energía durante la sístole, evitando la estimulación eléctrica en el período vulnerable del ciclo cardíaco que va desde 60 a 80 mseg antes de la cúspide de la onda T hasta 20-30 mseg después .

El objetivo es revertir una arritmia cardiaca a ritmo sinusal, despolarizando por completo el corazón para permitir que el nodo sinusal vuelva a asumir su papel de marcapasos fisiológico.

La sincronización con la onda R es esencial porque si la descarga coincide con el periodo de la onda T es posible que el paciente caiga en taquicardia ventricular o fibrilación ventricular.

No se debe confundir la cardioversión eléctrica con la desfibrilación, que consiste en el paso de una corriente eléctrica continua no sincronizada con el electrocardiograma y cuyas indicaciones son la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso.

Indicaciones

Con la cardioversión eléctrica pretendemos revertir a ritmo sinusal una arritmia cardíaca no autolimitada, y está indicada en las siguientes condiciones:

• fallo del tratamiento farmacológico
• de forma urgente cuando la arritmia se acompaña de compromiso hemodinámico.

Las arritmias que podemos cardiovertir son:

Fibrilación auricular. Es una arritmia cardíaca en la que hay una activación auricular rápida y desorganizada. La contracción auricular se pierde, y por tanto el llenado ventricular es menos efectivo. La actividad eléctrica auricular rápida y desorganizada puede conducirse en mayor o menor medida hasta los ventrículos, produciendo en ocasiones respuestas ventriculares muy rápidas.

En el electrocardiograma no hay onda P, en su lugar aparecen ondas rápidas de fibrilación de distinta forma, tamaño y ritmo, que condicionan a una respuesta ventricular irregular. Los complejos ventriculares son de aspecto normal mientras que las contracciones auriculares son irregulares sin morfología apreciable.

Es la arritmia cardiaca más frecuente en la práctica clínica. No se asocia con muerte súbita, aunque puede conllevar deterioro hemodinámico con pérdida de tolerancia al ejercicio. En términos globales duplica la mortalidad y aumenta el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular.

Entre las razones clínicas para restaurar y mantener el ritmo sinusal en pacientes con fibrilación auricular se incluyen: mejoría de los síntomas, prevención de taquicardiomiopatía y fallo cardíaco.

Hasta la fecha se tiene como paradigma cardiovertir lo más pronto posible una fibrilación auricular de reciente comienzo, pues por una parte se disminuye la probabilidad de desarrollar trombos intracavitarios y por otra se disminuiría la probabilidad de recaída por el remodelamiento eléctrico.

Flutter auricular: es una arritmia debida a una macroreentrada auricular. En el electrocardiograma se aprecian típicamente unas ondas auriculares con morfología en dientes de sierra (ondas F), en lugar de las ondas P sinusales. La frecuencia auricular suele oscilar entre 250-300 latidos por minuto. La frecuencia ventricular suele ser una proporción de la frecuencia auricular (la mitad, un tercio, un cuarto) según el grado de bloqueo aurículo ventricular. P.ej. Si bloqueo 2:1, la frecuencia ventricular será 150 lpm, si bloqueo 3:1 la frecuencia será de 100 lpm y así sucesivamente).

Cabe mencionar que en ocasiones el bloqueo es variable en el tiempo y por ello es relativamente común encontrar en un mismo trazado electrocardiográfico intervalos con conducción variable.

Taquicardia ventricular (TV) hemodinámicamente estable, se define como la secuencia de tres o más latidos cardiacos con una frecuencia mayor de 100 lpm y cuyo origen se encuentra por debajo del haz de Hiss. Se habla de taquicardia ventricular sostenida a la que se mantiene durante 30 segundos o más y no sostenida a la que es inferior a dicho tiempo. También se distinguen entre monomórficas que son las que tienen la misma morfología del QRS y polimórficas que varían constantemente.

Taquicardia auricular, son aquellas taquicardias supraventriculares cuyo mecanismo de origen y mantenimiento se localiza exclusivamente a nivel auricular y cuya frecuencia es superior a 100 lat/min.

Contraindicaciones relativas de la cardioversión eléctrica.

• Fase aguda del ictus (aparición de fenómenos embólicos).
• Taquiarritmias de origen sinusal.
• Tratamientos prolongados con digitálicos y/o quinidina.
• Hipopotasemia.
• Fibrilación auricular de más de 2 años de evolución.
• Fibrilación auricular lenta.
• Aurícula izquierda muy dilatada.

Objetivos

Realizar la cardioversión a ritmo sinusal.
Los cuidados de enfermería van encaminados a:

• Preparación de todo el material necesario.
• Conseguir una correcta anticoagulación lo antes posible (en el caso de fibrilación auricular o flutter auricular).
• Reducir la ansiedad del paciente.
• Evitar errores durante el procedimiento.
• Vigilar la correcta evolución del paciente después de la cardioversión.

Personal implicado

Médico, enfermera y auxiliar de enfermería (TCAE).

Material

• Monitor con pulsioxímetro, esfigmomanómetro y registro electrocardiográfico.
• Desfibrilador con modalidad para cardioversión.
• Material necesario para canalizar vía venosa periférica.
• Electrodos adhesivos y gel conductor.
• Cánulas nasales, mascarilla facial de oxígeno y oxigenoterapia.
• Sistema de aspiración completo preparado.
• Bolsa de reanimación autoinflable manual con reservorio (Ambú) conectada a un caudalímetro de oxígeno con capacidad para administrar una FiO2 del 100%, tubo de Guedel y mascarilla facial de oxígeno (ventimask).
• Carro de parada cardio-respiratoria avanzado próximo (material de intubación).
• Guantes no estériles.
• Preparar medicación necesaria: Propofol al 1% 1-2 ampollas de 20 ml (dosis habitual 1 mg/kg) o midazolam, atropina, adrenalina, flumacenilo , suero fisiológico 0.9% de 500 cc.
• Linitul , crema hidratante. Crema para quemaduras (sulfadiazina argéntica).

Procedimiento
Preparación del paciente: Pre Cardioversión.

1. Informar al paciente de la técnica a realizar y preparación psicológica.

• Explicamos en qué consiste este tratamiento.
• Aclararemos dudas y preguntas.
• Recordar que la cardioversión eléctrica no siempre es el tratamiento definitivo de la arritmia, ya que ésta puede recurrir.
• Es preciso dormir al paciente con inducción anestésica, ya que la descarga eléctrica es dolorosa.
• La duración del procedimiento es aproximadamente dos horas, incluyendo preparación, intervención, recuperación.

2. Comprobar que se ha obtenido por escrito el consentimiento informado firmado.

3. Comprobar que está en ayunas (mínimo 4-6 horas), que no tiene órtesis dental u objetos metálicos en contacto con la piel y retirar parche de nitroglicerina.

4. Monitorización continua de constantes vitales: tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. Registro de las mismas.

5. Realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones para confirmar la existencia de la arritmia cardíaca.

6. Canalización de una vía periférica si fuese necesario.

7. En el caso de que el ritmo a cardiovertir sea fibrilación auricular o flutter auricular, el paciente debe haber recibido tratamiento anticoagulante durante al menos 3 semanas previas a la fecha programada para la cardioversión eléctrica ( la coagulación debe confirmar un INR entre 2 y 3). Deberá seguir también con este tratamiento anticoagulante las 4 semanas siguientes a la cardioversión para prevenir posibles complicaciones embólicas.

En fibrilación auricular/Flutter de menos de 48 horas de evolución no es necesario anticoagulación previa.

Si el inicio es incierto se debe actuar como en el caso de arritmias de más de 48 horas, es decir, debemos garantizar la anticoagulación previa.

Una opción cuando no nos interese esperar las 3 semanas previas de anticoagulación es realizar un ecocardiograma transesofágico previo. Si en este estudio se constata que no existen trombos en orejuela izquierda, podemos cardiovertir en ese momento al paciente.

8. Preparar carro de RCP ante posibles complicaciones.

Cuidados durante el procedimiento: TÉCNICA

Lavado de manos del personal sanitario.

1. El paciente permanecerá acostado en decúbito supino, se le retirará la almohada.

2. Monitorización continua del electrocardiograma, tensión arterial y saturación de oxígeno.

3. Colocar vía periférica con suero fisiológico al 0.9% con llave de tres pasos.

4. Colocar mascarilla de oxígeno al 50% unos minutos antes de sedar al paciente para aumentar oxigenación. Interrumpir el oxígeno durante el choque. Vigilar la saturación de oxígeno durante el procedimiento, no debería bajar del 90%.

El médico vigilará la vía aérea y tendrá a mano el tubo de Guedel y el Ambú.

5. Iniciar sedación del paciente mediante un fármaco de acción rápida como propofol (habitualmente 1 ó 1,5 mg/Kg) o midazolam, debido a que el choque eléctrico resulta doloroso.Usar el suero fisiológico para limpiar vía y con un ritmo rápido para evitar hipotensión.

6. Preparación del desfibrilador:

• Antes de iniciar el procedimiento asegurarnos del correcto funcionamiento del aparato.
• Monitorizar electrocardiográficamente mediante el desfibrilador al paciente.
• Seleccionar la derivación del monitor que ofrezca una onda R de amplitud suficiente para activar la modalidad de sincronización del desfibrilador (por defecto los desfibriladores vienen con la derivación de palas, se recomienda pasar a derivación II).
• Asegurarnos de que el desfibrilador esté en modo sincronizado.

7. Aplicar los electrodos adhesivos o las palas del desfibrilador con pasta conductora. Ubicación:

• región infraclavicular derecha paraesternal y,
• quinto espacio intercostal, línea axilar media (ápex del corazón).

Mantener alejadas unos 12-15 cm de los marcapasos implantados en el caso de que el paciente sea portador de un marcapasos para evitar disfunciones del mismo.

En las mujeres se debe evitar posicionar la pala sobre el tejido mamario.

8. Seleccionar el voltaje (habitualmente entre 100 y 120 J para flutter y taquicardia auricular, y 120-150 J para fibrilación auricular). Esperar a que cargue, comprobar que el paciente no está en contacto con nada metálico y que todo el personal presente está fuera de contacto del paciente, la cama y el equipo.

9. Antes de la descarga comprobar el nivel de conciencia del paciente. Si es posible realizar el choque durante la espiración.

10. Apretar el botón de carga y presionar fuertemente las palas sobre el tórax, avisar que se va a descargar y a continuación oprimir simultáneamente los botones de las dos palas hasta que se produzca la descarga. No separar las palas del tórax.

11. Visualizar el monitor del electrocardiograma y comprobar si ha entrado en ritmo sinusal, sin separar las palas del pecho. Si continúa con la arritmia administrar un nuevo choque hasta un máximo de tres descargas separadas por un tiempo de 2-3 minutos y observar el ritmo.

Post cardioversión

1. Vigilar la vía aérea y comprobar si presenta respiración espontánea con mascarilla facial al 50% de oxígeno, en caso contrario realizar ventilación artificial con Ambú conectado a oxígeno.
2. Control frecuente de constantes hemodinámicas hasta que el paciente se recupere. Comprobar al despertar el nivel de conciencia.
3. Valoración neurológica estricta por la posibilidad de aparición de alteraciones derivadas de la movilización de trombos tras el choque eléctrico.
4. Realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones post cardioversión para registrar el nuevo ritmo cardíaco.
5. Limpiar la piel retirando la pasta. Aplicar apósitos de Linitul o crema hidratante en las zonas que hemos aplicado las palas para reducir la posible quemadura.
   Aplicar crema para quemaduras (sulfadiazina argéntica).
6. Vigilar la posible aparición de complicaciones (arritmias, ACV . . .).
7. Limpiar las palas del desfibrilador.
8. Dejar al paciente en ayunas dos horas después de la cardioversión.
9. Registro del procedimiento.

Complicaciones

Las complicaciones derivadas de la Cardioversión Eléctrica son raras, e incluyen:

• Embolismos sistémicos, son infrecuentes en pacientes bien anticoagulados.
  Por eso se debe controlar la aparición de síntomas de alteración de la perfusión periférica o cerebral, dolor torácico y disnea.
• Otro riesgo es la reacción alérgica a los fármacos anestésicos.
• El Propofol puede producir depresión miocárdica, por lo que se usará con precaución en pacientes que presenten insuficiencia cardiaca o cardiopatía isquémica.
• El paciente puede hipoventilar como consecuencia de la sedación.
• Irritación en la zona de contacto de piel con palas adhesivas.
• Por la despolarización de toda la masa muscular y de acuerdo a la cronicidad de la arritmia se pueden presentar fenómenos proarrítmicos o manifestaciones de disfunción sinusal como ectopias, bradicardia o paro sinusal. También, en caso de sincronización inadecuada, pudiera ocurrir una taquicardia ventricular o fibrilación ventricular.

Indicadores de evaluación

El registro del electrocardiograma post-procedimiento será ritmo sinusal si la cardioversión tiene éxito.

Puede no ser posible cardiovertir al paciente.

No aparecerá bradicardia extrema ni taquicardias ventriculares.

No se producirán embolias.

A los pocos minutos del procedimiento, el paciente despierta sin secuelas ni dolor.

Conclusión

Este texto nace de la recopilación de información para preparar un protocolo de cardioversión para la unidad de intermedios, tras el inicio de la realización de estas dentro de la unidad, ya que previamente no se hacían.

Pertenecemos a una profesión en la que cada día nos enfrentamos a innumerables retos, desde los quehaceres más habituales a la realización de técnicas más complejas que necesitan de personal experimentado. Para el personal de enfermería supone un desafío enfrentarse a diario a diferentes situaciones de estrés, las que más nos ponen a prueba son aquellas que derivan de técnicas que requieren un aprendizaje previo como es el caso de la cardioversión.

Esta técnica debe de estar perfectamente protocolizadas y la debemos dominar de antemano para que todo el procedimiento sea fluido y no hayan errores, por ello es muy recomendable los talleres prácticos en las propias unidades, en los que unifiquemos criterios y despejemos dudas con casos prácticos realizados entre un equipo multidisciplinar en el que se vean claramente pasos a seguir, aspectos a mejorar, y aquellas situaciones que derivan de la misma.

Vídeo de interés:

Taquicardia supraventricular con cardioversión sincronizada (A.S)

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Bibliografía:

Cardioversión eléctrica externa programada. Pérez, J y Solera,M., DUEs Cuidados intensivos. H.Lluis Alcanyis.

Protocolo de cardioversión eléctrica electiva. Unidad de arritmias. CHU de Albacete. 2012.

Guías de diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular. Cardioversión eléctrica. Alejandro Orjuela G.

Protocolo específico. Manejo del paciente sometido a cardioversión eléctrica. Alejandro Dominguez Naranjo.

Fotos:

Gracias a los compañeros de planta por su colaboración.

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Pendiente de la aprobación por parte del Servicio de Calidad y el Comité de Planes de Cuidados de nuestro Hospital.

Protocolo Cardioversión Eléctrica

Definición:

La cardioversión eléctrica consiste en la administración de un choque eléctrico sincronizado con la onda R del electrocardiograma, a través de dos electrodos adhesivos o unas palas de un desfibrilador colocadas en la superficie de la pared torácica del paciente. Se debe administrar la energía durante la sístole, evitando la estimulación eléctrica en el período vulnerable del ciclo cardíaco que va desde 60 a 80 mseg antes de la cúspide de la onda T hasta 20-30 mseg después .

Indicaciones:

• Fibrilación auricular.
• Flutter auricular.
• Taquicardia supraventricular.
• Taquicardia ventricular hemodinámicamente estable.

Objetivos

Realizar la cardioversión a ritmo sinusal.
Establecer de forma clara y precisa los cuidados de enfermería que requiere el paciente que va a ser sometido a una Cardioversión Eléctrica Programada.

Los cuidados de enfermería van encaminados a:

1. Preparación de todo el material necesario.
2. Garantizar una correcta anticoagulación lo antes posible(en caso de Fibrilación auricular/Flutter).
3. Reducir la ansiedad del paciente.
4. Evitar errores durante el procedimiento.

Personal necesario:

Médico, enfermera y auxiliar de Enfermería (TCAE).

Material:

Guantes no estériles.

1. Monitor con pulsioxímetro, esfigmomanómetro y registro electrocardiográfico.
2. Para el manejo de la vía aérea: cánula de Guedel, mascarilla/cánulas nasales, oxigenoterapia.
3. Carro de Parada cardio-respiratoria avanzado. Ambú con mascarilla, laringoscopio con palas, tubos orofaríngeos.
4. Material necesario para canalizar vía venosa periférica, suero, equipo y llave de tres pasos.
5. Anestésicos (propofol o midazolam habitualmente).
6. Desfibrilador. Electrodos adhesivos y/o gel conductor.
7. Sistema de aspiración completo preparado.
8. Linitul, crema hidratante o crema para quemaduras.

Procedimiento:

Preparación del paciente: Pre Cardioversión

1. Ayunas desde 4-6 horas antes.
2. Explicar al paciente en qué consiste, y responder a todas sus dudas.
3. Comprobar que tiene firmado el Consentimiento informado.
4. Retirar ortesis y objetos metálicos.
5. Monitorización electrocardiográfica dejando libre la zona de aplicación de las palas (o adhesivos del desfibrilador). Realizar ECG para verificar la arritmia.
6. Colocar esfigmomanómetro y pulsioxímetro. Registro de constantes vitales.
7. Canalizar vía venosa periférica.
8. Verificar coagulación, confirmar un INR entre 2 y 3 ( sólo en el caso de que el ritmo a cardiovertir sea fibrilación auricular o flutter auricular).
9. Preparar caudalímetro con mascarilla de oxígeno.
10. Tener listo carro de RCP ante posibles complicaciones.

Cuidados durante el procedimiento: TÉCNICA.

Lavado de manos.

1. Monitorizar con el desfibrilador, localizando una derivación electrocardiográfica que muestre la onda R con mayor amplitud (habitualmente derivación II).
2. Sincronizar el aparato y seleccionar la energía de choque (habitualmente entre 100 y 120 J para flutter y taquicardia auricular, y 120-150 J para fibrilación auricular).
3. Preparar sedación, propofol (habitualmente 1 ó 1,5 mg/Kg) o midazolam. Administrar fármacos, valorando nivel de conciencia y permeabilidad de vía aérea.
4. Aplicar pasta conductora en palas o colocar electrodos.
5. Una vez que el enfermo esté dormido, colocar firmemente una pala en el 2º espacio intercostal derecho del esternón y la otra pala en el 5º espacio intercostal izquierdo (ápex).
6. Cargar la energía seleccionada y avisar al personal que evite el contacto con cama y paciente.
7. Apretar simultáneamente los botones de ambas palas. Es probable que la descarga no ocurra de inmediato, por lo que deben mantenerse las palas en posición y los botones apretados hasta que se produzca el análisis del QRS y la descarga correspondiente.
8. Visualizar el monitor del electrocardiograma y comprobar si ha entrado en ritmo sinusal.
9. Si la arritmia persiste y aún hay sedación, repetir la descarga.

Cuidados Post cardioversión

1. Valorar nivel de conciencia, respiración, constantes vitales y arritmias.
2. La asistencia de la ventilación continuará hasta observar que el paciente despierta y ventila adecuadamente. Colocar mascarilla de oxígeno.
3. Realizar ECG que verifique ausencia de arritmia (puede persistir arritmia).
4. Valoración neurológica estricta por la posibilidad de aparición de alteraciones.
5. Valorar alteraciones de la piel y aplicar crema.
6. Dejar al paciente en ayunas dos horas después de la cardioversión.
7. Preguntar sobre el bienestar del paciente.
8. Registrar todo el procedimiento.

Complicaciones

Las complicaciones derivadas de la Cardioversión Eléctrica son raras, e incluyen:

1. Embolismos sistémicos. Controlar la aparición de síntomas de alteración de la perfusión periférica, dolor torácico y disnea.
2. Reacción alérgica a los fármacos anestésicos. El propofol puede producir depresión miocárdica.
3. Irritación en la zona de contacto de piel con palas adhesivas.
4. Arritmias cardíacas: bradicardia, paro cardíaco, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular en caso de sincronización inadecuada.