Por Lorena Estébanez (DUE)
Servicio de Cardiología
Hospital Meixoeiro de Vigo

El electrocardiograma (ECG/EKG) es la representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón. Se realiza mediante un electrocardiógrafo, el cual dispone de unos electrodos capaces de recoger potenciales eléctricos del corazón, en distintas localizaciones de la superficie corporal, conectados a un sistema de registro que usa un papel milimetrado que al desplazarse a una velocidad establecida, permite calcular duración(tiempo) y amplitud (voltaje) de cada onda.

Ventajas:

• No invasivo.
• Económico.
• Procedimiento con resultado rápido.

Tipos:

• Convencional o estándar: es en reposo. Realizado en planta de cardiología habitualmente y del que voy ha hablar.
• Ergometría o prueba de esfuerzo: para estudiar la respuesta cardiaca a través de actividad física.
• Tilt-test o estudio de la mesa inclinada: se estudia la respuesta cardiaca ante ciertos estímulos.
• Holter: El de registro durante 24h seguidas.
• ECG transesofágico: se introduce un pequeño electrodo por la boca hasta un punto del esófago que esta detrás de la aurícula izquierda, sirve par estudiar algunas arritmias auriculares.

Electrocardiograma estándar o sencillo

Objetivo:

• Visualizar gráficamente la actividad eléctrica del corazón y así evaluar la función cardiaca.
• Relevante en el cribado y diagnóstico de enfermedades cardiovasculares y alteraciones metabólicas.
• Para saber la duración del ciclo cardiaco (frecuencia cardiaca).
• Predisposición a una muerte súbita.

Colocación de electrodos en ECG de 12 derivaciones:

Son puntos desde donde se registra la actividad eléctrica del corazón de forma simultanea. Estas derivaciones pueden ser bipolares o monopolares cuando se compara su potencial con un punto que se considera como potencial 0.

12 derivaciones estándar: 3 bipolares de los miembros, 3 unipolares de los miembros y 6 unipolares de precordiales.

Para registrar, situamos 4 cables en las extremidades del paciente (derivaciones del plano frontal o de los miembros) y 6 en la cara anterior del tórax (derivaciones del plano horizontal o precordiales).

Derivaciones del plano frontal o de los miembros:

6 derivaciones de los miembros o del plano frontal:

3 bipolaes (I, II y III): para registrar potenciales eléctricos en el plano frontal, se colocan en el brazo izquierdo (LA), brazo derecho (RA) y una pierna izquierda (RL) y su derivacion correspondiente que funciona como toma de tierra y no tiene trazo electrocardiográfico ninguno. Estas derivaciones bipolares representan una diferencia de potencial eléctrico entre dos polos, positivo y negativo, llamándose eje de la derivación a la línea que une ambos polos(cada línea se divide en dos mitades, una mitad positiva próxima al polo positivo y una mitad negativa próxima al polo negativo).

Derivación I: diferencia de potencial entre brazo izquierdo y el derecho (LA-RA)
Derivación II: diferencia de potencial entre pierna izquierda y brazo derecho (LL-RA)
Derivación III: diferencia de potencial entre pierna izquierda y brazo izquierdo (LL-LA)

La actividad eléctrica del corazón se origina en un punto, el teórico “centro eléctrico del corazón”. Basándose en esta idea se unió los ejes de las derivaciones bipolares formando los tres lados de un triangulo equilátero: triangulo hipotético de Eindhoven y considerando que el centro era el corazón.

Sólo registran diferencia de potencial eléctrico, pero no el potencial real en un punto determinado de la superficie corporal. Para ello Wilson ideó, unas derivaciones mono polares que fuesen capaces de registrar el potencial absoluto y cualquier fenómeno eléctrico recogido en el área miocárdica subyacente. Para obtener las derivaciones mono polares se necesita un punto con voltaje 0 con el que compara el voltaje obtenido. Este voltaje 0 (que se denomino central terminal) se obtiene uniendo los 3 electrodos situados en las extremidades (LA+RA+LL). El eje de las derivaciones mono polares se obtiene uniendo cada electrodo positivo (brazo izquierdo, brazo derecho y pierna izquierda) con el punto del potencial 0 como electrodo indiferente. Las derivaciones mono polares de los miembros (VR, VF y VL) mediante una técnica incorporada por el electrocardiógrafo Goldgerg, puden aumentar la amplitud de sus voltajes hasta aproximadamente un 50%. En su denominación “a” indican potenciales ampliados y “v” unipolar.

Derivación aVR tiene electrodo positivo colocado en brazo derecho.
Derivación aVL tiene electrodo positivo colocado en brazo izquierdo.
Derivación aVF tiene electrodo positivo colocado en pierna izquierdo.

Las derivaciones bipolares guardan una relación matemática con las derivaciones mono polares del plano frontal.

¿Cómo saber que están mal colocados los electrodos?

Debido a la relación conocida como ley de Eindhoven entre las derivaciones del plano frontal, el potencial de la derivación II es igual a la suma de los potenciales de las derivaciones I y III. Esta ley se rige por la ley de tensiones de Kirchhoff que propone que la suma total de las fuerzas tensionales entre distintos puntos de un circuito cerrado es igual a cero.

(LL-RA) = (LA-R) + (LL-LA) = II = I + III

Esto es útil para detectar errores en la colocación de los electrodos: Si las derivaciones I y III son positivas forzosamente debe serlo II, con voltaje similar a la suma de ambas. Si las dos son negativas, también debe serlo II, con voltaje similar a la suma de ambas. Si los electrodos de miembros están bien colocados y la onda P es positiva en aVR ó aVL, o el complejo QRS es positivo en aVR existirá un ritmo anormal. No se altera el registro de las derivaciones precordiales al cambiar la posición de los electrodos de los miembros porque su electrodo indiferente es la suma de los potenciales de los tres electrodos de los miembros.

Las derivaciones precordiales o del plano horizontal:

Las derivaciones precordiales “rodean al corazón”,
V1: 4º espacio intercostal derecho, línea paraesternal ( a 2 cm a la derecha del esternón).
V2: 4º espacio intercostal izquierdo, línea paraesternal (a 2 cm a la izquierda del esternón).
V3: En el punto medio entre V2 y V4.
V4: 5º espacio intercostal izquierdo, en la línea medio clavicular.
V5: 5º espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar anterior.
V6: 5º espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar media..

Y de las derivaciones monopolares,
AR: muñeca derecha (rojo).
AL: muñeca izquierda (amarillo).
LR: tobillo derecho (negro).
LL: tobillo izquierdo (verde).

Preparación del paciente y ECG:

1. El paciente debe tener el tórax, los brazos y tobillos desnudos, para colocar adecuadamente los electrodos.
2. La habitación debe tener una temperatura adecuada para evitar que el paciente tenga frio o calor excesivo. El frio produce contracturas musculares (temblores) que generan artefactos en el registro, y el calor excesivo produce sudoración que dificulta el contacto de la piel con el electrodo.
3. Debe colocarse en decúbito supino. Es importante que la camilla sea suficientemente amplia como para que el paciente descanse relajado. La falta de apoyo adecuado de alguna de las extremidades es una causa frecuente de artefactos (contracción muscular) en el registro electrocardiográfico.
4. La piel debe prepararse adecuadamente para facilitar el contacto con el electrodo. Debe utilizarse un gel que facilite el contacto y la transmisión eléctrica (a menudo sirve el alcohol). Si el paciente tiene vello en el tórax, debe afeitarse una parte para facilitar el contacto. Sino se consigue un buen contacto se obtienen numerosos artefactos.
5. Los electrodos deben colocarse en los sitios indicados. Si el paciente tiene amputación de un brazo o una pierna, el electrodo debe situarse en el extremo del muñón.
6. Deben colocarse los cuatro electrodos de los brazos y las piernas. Con ellos puede registrarse un ECG que contenga las derivaciones del plano frontal (I,II,II,aVR,aVL,aVF). Si sólo colocamos los electrodos precordiales no puede registrarse un ECG pues estas derivaciones necesitan compararse con el cero eléctrico generado con los electrodos de los miembros.
7. El electrógrafo debe conectarse a la red eléctrica. Algunos tienen baterías que les permiten operar durante un tiempo suficiente sin estar conectados a la red.
8. Debe confirmarse que la calibración sea correcta tanto en velocidad del papel como en voltaje o amplitud.
9. Para registrar el ECG sólo debemos darle al botón de comienzo. Los equipos modernos permiten introducir los datos de filiación del paciente de forma automática. En caso contrario, debemos anotar en el registro el nombre del apaciente, la fecha y hora de realización y si el paciente tenia algún síntoma cuando se le realizo, especialmente si tenia dolor torácico.
10. Los nuevos equipos permiten hacer registros con distinta composición de derivaciones (las 12 derivaciones con un registro más largo de una derivación para mejor análisis del ritmo, 3derivaciones del plano frontal etc.) Debemos seleccionar el tipo de registro que queremos realizar. Lo mas frecuente es que, en este caso, el equipo este programado para realizar automáticamente un ECG de 12 derivaciones.
11. Para hacer un registro dirigido a analizar el ritmo del paciente, deberemos seleccionar una derivación en al que se vea bien la onda P. Habitualmente la derivación II es la mas adecuada para este propósito.
12. Si todo lo hemos hecho adecuadamente, habremos obtenido un ECG de 12 derivaciones con un trazado fino, sin artefactos.
13. Un registro de la onda P negativa en aVR y positiva en II sugiere que los electrodos de los miembros están bien situados.

 

Electrocardiograma Expandido

Objetivo:
Ver directamente ventrículo derecho ó pared posterior del ventrículo izquierdo.

Colocación de electrodos en ECG de 12 derivaciones:

• 3 derivaciones en el hemotórax derecho del paciente, para ver ventrículo derecho y se visualiza con V4R, V5R y V6R (ECG derecho).
• 3 derivaciones en la parte izquierda de la espalda del paciente, para ver pared posterior del ventrículo izquierdo y se visualiza con derivaciones V7, V8 y V9 (ECG posterior).

Se emplea para:

• ECG derecho: en enfermos con IAM inferior y con posible IAM ventricular derecho.
• ECG posterior: para diagnosticar posible IAM posterior o IAM inferior.

Ambos se utilizan en caso de ausencia de de elevación del segmento ST, cuando los signos y síntomas indican IAM.

Procedimiento:

• Informar al paciente que se le va a realizar.
• Explicar la importancia de estar tranquilo y quieto para obtener un ECG de buena calidad.

Posición de electrodos en ECG derecho:

Identificar las zonas de colocación de los electrodos. Si es necesario, limpiar y cortar el exceso de vello de la zona.

• V3R: simétrico entre V1 y V4R.
• V4R (derivación V4): 5º espacio intercostal derecho, línea clavicular media.
• V5R (derivación V5): 5º espacio intercostal derecho, línea axilar anterior.
• V6R (derivación V6): 5º espacio intercostal derecho, línea axilar media.

Posición eléctrodos en ECG posterior:

• V7 (derivación V4): 5º espacio intercostal izquierdo, línea axilar posterior.
• V8 (derivación V5): 5º espacio intercostal izquierdo, línea media clavicular posterior y medio escapular (debajo del ángulo del omoplato izquierdo).
• V9 (derivación V6): 5º espacio intercostal izquierdo, borde para vertebral.

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Bibliografía:

– Diapositivas: ECG expandido
Sandra López Ausina
http://www.slideshare.net/guest18eec68/trabajo-ecg

– Vélez ECG, Pautas de electrocardiograma
Marbán, 2ª edición.

– Curso Básico de Electrocardiografía, Bases Teóricas y Aplicación Diagnóstica.
Luis Rodríguez Padial, , Libros Princeps, 3ª edición.