Por Yolanda Tourón (DUE)
Unidad de Recuperación Cardíaca
Hospital Meixoeiro de Vigo

Introducción
La unidad de recuperación de cirugía cardiaca se encuentra en la 1ª planta del Hospital Meixoeiro, en la zona quirúrgica.

La función del personal que trabaja en ella es la recepción y posterior vigilancia y cuidado de pacientes sometidos a cirugía cardiovascular hasta que sean dados de alta a planta; generalmente a las 24-48h tras la llegada del quirófano, si el postoperatorio es favorable o tras estancias más largas, si el paciente se cronifica.

En condiciones normales en días laborables se operan 3 pacientes por día, que están a cargo del Servicio de Anestesia durante la estancia en la unidad.

Plano de la Unidad

La unidad consta de 10 cubículos, separados en parejas por mamparas. Todos ellos están dotados de monitor, respirador,  2 sistemas de aspiración (para el paciente y drenaje torácico), Ambú y cama con colchón antiescaras.  Cada uno de ellos dispone también de material de uso frecuente como tapones y llaves de tres pasos para las vías, jeringas de varios tamaños, material para extracción de analíticas, cánulas de Guedel, etc.

Gráficas

Organización del trabajo diario

Al inicio de cada turno se hace el reparto de los pacientes en función de la carga de trabajo y de la cercanía de las camas, en la medida de lo posible.

Cada enfermera recibe el cambio de turno de los pacientes asignados, se lo da la compañera del turno anterior de forma oral, a pie de cama y teniendo en cuenta lo siguiente:

• Presentación del paciente
• Diagnóstico, cirugía realizada y días de post-operatorio
• Antecedentes y alergias
• Resumen de la evolución clínica tras la cirugía
• Estado actual del paciente

En primer lugar es aconsejable revisar los límites de las alarmas, bolsa de presión del transductor, parámetros del respirador, permeabilidad y conexión de vías, sondas y drenajes, así como las pautas médicas en la gráfica.

Las constantes vitales que se monitorizan continuamente y se registran en la gráfica son:

• Frecuencia cardíaca
• Tensión arterial invasiva
• Presión venosa central
• Pulsioximetría

Además de las anteriores, también se tiene monitorizado el electrocardiograma (ECG) y es aconsejable observarlo con frecuencia para detectar posibles cambios.
En la gráfica también se registra el débito de los drenajes torácicos y la diuresis. Esto se hace, por norma general de forma horaria, pero se pueden espaciar más en pacientes crónicos o de alta y lo contrario en los postoperatorios inmediatos.

La temperatura (Tª) se registra al menos 2 veces por turno.
Los balances hídricos se hacen a las 14h a las 21h y a las 7h, junto con éste último se hace una comprobación del balance general del día y se suma o resta al acumulado a lo largo del ingreso.

A los pacientes intubados, en cada turno, se les debe comprobar el neumobalón y hacer la higiene oral con clorhexidina, según el protocolo de neumonía zero, además de aspiración de secreciones si fuera necesario.

Los pacientes se sientan en un sillón, tanto en el turno de mañana como en el de tarde. Si no pueden levantarse se le dan cambios posturales, siempre que la situación hemodinámica lo permita, teniendo en cuenta la esternotomía, por lo que los decúbitos laterales deben ser leves. Estos cambios se hacen cada 3h durante el día y cada 4h durante la noche, respetando el sueño en la medida de lo posible.

La enfermera a su cargo debe colaborar en todas las movilizaciones y controlar vías, drenajes, etc.

Las visitas pueden pasar en parejas, durante media hora, a las 14h y a las 19h, y durante 5 minutos tras la llegada del paciente de quirófano.

Hacia el final de cada turno, se hará un comentario escrito en la parte posterior de la gráfica, resumiendo la evolución y las incidencias durante el turno.

En cada turno hay, además de las anteriores, unas funciones específicas:

Turno de mañana:

• Aseo de todos los pacientes ingresados en la unidad (lunes y jueves se realizará lavado de cabezas de los pacientes crónicos).
• Realización de curas con técnica estéril.
• Colaboración en la realización de radiografía (Rx) torácica.
• Preparación de la medicación de urgencia para todas las cirugías
  programadas para el día.
• Gestión de altas y preparación de cubículos para la recepción de las cirugías.

Turno de tarde:

• Preparación y traslado de pacientes dados de alta a la planta.
• Preparación de cubículos para las cirugías.
• Recepción de quirófanos y seguimiento del protocolo de ingreso en la unidad.

Turno de noche:

• Cubrir la gráfica de cada paciente para el día siguiente, pautando la medicación del turno de mañana.
• Extracción de pruebas analíticas solicitadas.

Protocolo de recepción de cirugia

Cuando nos llaman de quirófano, 20-30 minutos antes de la llegada del paciente a la unidad, debemos preparar el cubículo para la recepción:

– Monitor encendido, en espera
– Respirador ciclando; salvo indicación expresa se pone en SIMV con los siguientes parámetros:

• FiO2 – 50%
• FR – 12
• Vtydal – 500ml
• Presión máx. – 40
• PEEP – 5
• Presión soporte – 15
• I:E – 1:2

– Sistemas de aspiración conectados
– Medicación de urgencia en la cabecera:

• Adrenalina: ampolla cerrada.
• Atropina: sin diluír, en jeringa de 2ml (1mg/ml).
• Lidocaína: 100mg diluídos en suero fisiológico (SF) en jeringa de 10ml (10mg/ml).
• Fenilefrina: se diluyen 10mg en un SF de 100ml y se carga en jeringa de 10ml (0,1mg/ml).
• Elgadil: sin diluír, en jeringa de 10ml (5mg/ml).
• Morfina: 10mg diluídos en SF en jeringa de 10ml (1mg/ml).
• Midazolam: 10mg sin diluír en jeringa de 10ml (1mg/ml).

El paciente llega a la unidad en la camilla de quirófano, acompañado al menos por celador, enfermera y anestesista y conectado a monitor y ventilador de traslado. El personal mínimo para la recepción es: celador, auxiliar y 2 enfermeras.

La enfermera que quedará a cargo el paciente se coloca en la cabecera; se encarga de monitorizar ECG y TA y administrar medicación, si fuera preciso, para mantener al paciente estable.

Después de ésto se colocan los sueros, bombas, drenajes, sondas y demás elementos que porta el paciente y se procede al traslado a la cama de la unidad, en colaboración con el personal necesario, en función del peso del paciente, para que la maniobra se haga en bloque.

La segunda enfermera se coloca a pie de cama y se encarga de registrar en la gráfica los siguientes datos, muchos de los cuales nos los proporciona la enfermera de quirófano:

• Constantes vitales a la llegada
• Diagnóstico e intervención realizada
• Alergias
• Antecedentes médicos y quirúrgicos
• Sueros y cantidad de los mismos
• Bombas de perfusión continua y su velocidad de infusión
• Vías venosas, arteriales, drenajes, sondas…
• Parámetros del respirador, marcapasos externo y otros dispositivos
• Colocación de drenajes torácicos y si las pleuras están abiertas o no, lo cual es importante a la hora de valorar el sangrado o de retirar los drenajes.
• Hora de administración de los antibióticos
• Incidencias intraoperatorias

Una vez instalado el paciente se procede a la monitorización de las demás constantes vitales, se comprueban conexiones de vías y drenajes que se hayan podido descolocar en la movilización y la permeabilidad de los mismos.

La mayoría de los pacientes traen de quirófano vía central (trilúmen) e introductor, vía arterial y periféricas de gran calibre; sonda nasogástrica y vesical, drenajes torácicos y marcapasos externo. En algunos casos traen además introductor y catéter de Swan-Ganz y con menor frecuencia también traen balón de contrapulsación intraaórtico.

Es importante corroborar que los drenajes torácicos se conectan a aspiración y si existiese fuga, asegurar todas las conexiones con bridas para descartar entrada del aire a través del sistema.

Otro aspecto a tener en cuenta es que la cabecera del paciente ha de estar elevada 30º como mínimo, siempre que la situación hemodinámica lo permita.

Se realiza también a todos los pacientes una analítica completa con gasometría arterial, una radiografía de tórax y un ECG.

Los pacientes salen de quirófano en hipotermia, así que en la unidad se les pone una manta de calor hasta que normalicen la temperatura, mientras esto no suceda suelen mantenerse sedados.

Las constantes y los débitos de los drenajes se registran de la siguiente forma, según el protocolo de ingreso: cada 15 minutos las primeras 2 horas, cada 30 minutos las siguientes 2 h y horarias a partir de entonces.

En el postoperatorio inmediato es muy importante vigilar con la frecuencia necesaria los siguientes aspectos:

• ECG: detectar posibles cambios y alteraciones
• TA: es importante controlar tanto la hipertensión arterial (HTA) como la hipotensión arterial, para evitar los riesgos que ambas conllevan
• Oxigenación: mediante pulsioximetría, valores del respirador o gasometría arterial si fuera necesario
• Drenajes torácicos: si el débito es muy abundante y hemático puede deberse a sangrado activo, si por el contrario el débito es casi nulo debemos asegurarnos de la permeabilidad de los mismos para evitar taponamiento cardíaco.
• Diuresis: valorar cantidad y aspecto

Cuando el paciente comienza a despertar es importante la valoración neurológica y en función de la misma, junto con el estado hemodinámico del paciente se iniciará el protocolo de destete ventilatorio. Si éste se lleva a cabo se probará tolerancia oral a partir de las 4 horas de la extubación.

Perfusiones más frecuentes

Adrenalina: efecto vasopresor e inotrópico positivo, se diluyen 2mg en 50ml de SF.

Actrapid: hipoglucemiente, se diluyen 50ui en 50ml de SF.

Amiodarona: efecto antiarrítmico, se diluyen 600/900mg en 250/500ml de SG.

Dobutamina: efecto simpaticomimético e inotrópico positivo, se diluyen 250mg en
50ml de SG.

Dopamina: efecto diurético a dosis bajas e inotrópico positivo si se eleva la dosis, se diluyen 200mg en 50 ml de SF.

Furosemida: efecto diurético, sin diluir, 500mg en 50ml. Debe ir por vía única y es fotosensible

Levosimendan: efecto inotrópico positivo y vasodilatador, se diluyen 12,5mg en 500ml de SG.

Midazolam: efecto ansiolítico, anestésico, hipnótico y anticonvulsivante, se diluyen 150mg en 50 ml de SF.

Morfina: efecto analgésico y narcótico, se diluyen 50mg en 50ml de SF.

Nitroglicerina: efecto vasodilatador periférico, se diluyen 50mg en 50ml de SG.

Noradrenalina: efecto vasopresor, se diluyen 10mg en 50ml de SG.

Remifentanilo: efecto analgésico y sedante, se diluyen 5mg en 50ml de SF.

Cateterización de Swan-Ganz

Es un catéter largo y flexible con un balón de látex en la parte distal y que en la parte proximal va conectado a un monitor específico que nos proporciona datos de gran interés en caso de inestabilidad hemodinámica del paciente.

Se coloca a través de un introductor alojado en vena yugular, subclavia o femoral, siempre con el balón inflado (1,5 ml de aire) para favorecer el avance por arrastre del flujo sanguíneo y minimizar daños endoteliales. El catéter atraviesa la válvula tricúspide y la pulmonar, quedando su parte distal enclavada en un capilar pulmonar; el avance del catéter se visualiza en el monitor con diferentes curvas. Una vez insertado el catéter o hecha la medición de la presión capilar pulmonar, es muy importante dejar el balón desinflado para evitar un posible infarto pulmonar.

La luz proximal del catéter queda situada en aurícula derecha, con lo cual permite medir la presión venosa central y administrar medicación
Los datos de mayor interés que nos proporciona esta cateterización son:

• PAP (presión arterial pulmonar)
• PVC (presión venosa central)
• PCP (presión capilar pulmonar)
• Gasto cardíaco: volumen de sangre que bombea el corazón en un minuto
• Índice cardiaco: gasto cardiaco por metro cuadrado de superficie corporal
• SVO2 mixta: indicador del equilibrio entre el aporte y el consumo de oxígeno tisular
• RVS: resistencias vasculares sistémicas
• RVP: resistencias vasculares pulmonares
• Tª central

Además de los cuidados habituales de un catéter central, deberemos tener especial cuidado en la fijación, ya que las conexiones de la parte proximal pesan bastante y pueden traccionan el catéter.

Para su retirada es muy importante asegurarse de que el balón está desinflado y tener el ECG monitorizado ya que al salir, puede estimular células cardíacas, provocando extrasístoles o incluso fibrilaciones.

Oxido nítrico

Gas medicinal cuyo efecto principal es la vasodilatación del sistema venoso y arterial pulmonar, sin afectación de la circulación sistémica; esto se debe a que su vida media es muy corta y como se administra por vía inhalada ya actúa y se metaboliza en la circulación pulmonar.

La reducción de las resistencias vasculares pulmonares disminuye el trabajo del ventrículo derecho y favorece también la perfusión alveolar, mejorando la difusión y la oxigenación arterial.

Todo esto convierte al oxido nítrico en el tratamiento de elección cuando un paciente presenta hipertensión arterial pulmonar.

Una vez pautado, deberemos pedir al servicio de mantenimiento una bala óxido nítrico especial en la que hay un manómetro, que nos indica el nivel de gas de la botella y un caudalímetro en el que podemos regular el flujo de administración.

Suele administrarse a través de gafas nasales, a mayores de la oxigenoterapia previa
Si el paciente está intubado se conecta un tubo de teflón a la rama inspiratoria del respirador.

Marcapasos externo

Todos los pacientes salen de quirófano conectados a un generador de marcapasos externo transitorio, que permite la estimulación ventricular (monocameral) o auricular y ventricular (bicameral) en caso de que el paciente no tenga ritmo propio o aún teniéndolo, éste no sea suficiente para mantener la estabilidad hemodinámica.

La programación del generador es función del médico responsable, pero es competencia de enfermería el manejo básico en caso de urgencia, asegurar las conexiones, cambiar la batería en caso de que ésta se agote y los cuidados del punto de salida del cable a través de la piel para evitar infecciones.

Balón de contrapulsación intraaórtico

Es un dispositivo de apoyo circulatorio que mejora la perfusión arterial coronaria y por consiguiente el gasto cardíaco.

Consiste en un catéter que se introduce por arteria femoral, en su parte distal tiene un globo, que se infla con helio, el cual queda alojado en la aorta descendente. En la parte proximal va conectado a una consola que se encarga de sincronizar, mediante TA o ECG, el llenado del balón con la contracción o relajación cardíaca.

Durante la sístole el globo se mantiene desinflado para permitir el paso de sangre hacia la circulación sistémica, es durante la diástole cuando al inflarse el globo ocluye más del 90% de la luz de la aorta, aumentando así la presión de perfusión de las arterias coronarias con lo que mejora la oxigenación del miocardio y el gasto cardíaco.

Además de los cuidados habituales del punto de inserción y fijaciones, es muy importante evitar acodamientos del catéter, para ello el paciente deberá permanecer en cama, manteniendo una alineación corporal mínima especialmente durante las movilizaciones.

Debemos también vigilar a menudo la coloración, temperatura y pulsos distales del miembro en el que el catéter está insertado para detectar de forma precoz un posible compromiso circulatorio

Para su retirada lo primero es asegurarse de que el globo está totalmente desinflado; además debemos tener en cuenta que tanto el catéter como la arteria son de gran calibre, así que mantendremos la compresión el tiempo que sea necesario hasta asegurarnos del cese del sangrado, tras lo cual podremos un apósito oclusivo y mantendremos al paciente en cama al menos 12h tras la retirada, vigilando frecuentemente la perfusión de la extremidad afectada.