Entrevista a
Javier Pérez Estévez
(abogado sanitario)

Por Carolina Sotelino (DUE) y Sol Cid (DUE)

La historia clínica, de un paciente hospitalizado, consta de diferentes elementos. Uno de ellos es la hoja de prescripción facultativa u órdenes médicas.

En nuestro hospital la hoja de prescripción es desplegable, tienen por una parte unos folios autocopiantes donde se prescribe el tratamiento farmacológico y se actualiza diariamente, tarea que realiza el facultativo médico. Por otra parte el desplegable, donde enfermería firma la administración efectuada.

Así se evita el proceso de transcripción de órdenes médicas por parte del personal de enfermería, que es práctica de riesgo y fuente de error demostrada. Además a la hora de administrar el tratamiento disponemos de todas las condiciones de seguridad necesarias a tener en cuenta: nombre del paciente y del fármaco, dosis, vía de administración y la hora de administración (los cinco correctos).

El personal de enfermería proporciona al personal facultativo médico las hojas de tratamiento en el pase de visita médica diaria, que suele ser en horario de mañana, para su consulta, modificación y/o suspensión de fármacos en caso necesario. El resto del día es enfermería quien custodia estas órdenes médicas para realizar la administración farmacológica, con todos los datos que necesita.

En la práctica clínica nos hemos encontrado con algún facultativo que dificulta el acceso de enfermería a la hoja de prescripción, al querer disponer de ella independientemente del momento del día. Las razones que refiere es que debería estar permanentemente a su disposición y para ello enfermería debería transcribir las órdenes farmacológicas a otro soporte para su utilización.

Con anterioridad a la implantación de la hoja autocalcante, impuesta en nuestro hospital, las hojas antiguas de medicación se guardaban de esta forma. Se transcribían todas las órdenes farmacológicas con la inseguridad que ello suponía. A partir del original, transcribíamos a otro soporte, por ejemplo fichas, folios o simplemente a pegatinas con el número de cada paciente.

La transcripción de órdenes médicas está relacionada con una tasa de error muy elevada. La agencia de seguridad del medicamento y los estudios realizados avalan la prescripción electrónica como mejora. O ante su falta, las hojas autocalcantes, donde el personal de enfermería firmará la medicación administrada y podrá ver en todo momento la prescripción original del médico.

El elevado riesgo de error de las antiguas hojas de prescripción hizo que se modificara este sistema por otro más seguro, como la hoja de la cual disponemos hoy en día. Aun así, una parte del personal médico desearía que transcribiéramos igualmente a cualquier otro soporte: pegatinas, folio… para poder tener a su disposición constantemente esas órdenes.

Pregunta: ¿Puede pedirme esto el facultativo? ¿La ley me ampara para no transcribir?.

Respuesta: Obviamente, la obligación asistencial de enfermería es en realidad la de atender a la prescripción médica y hacerlo en las mejores condiciones de seguridad asistencial pero, lógicamente, la transcripción a pegatinas, una ficha o a otro folio, multiplica la posibilidad de error. La intervención de enfermería debe realizarse a partir de la observación de la prescripción médica original y debe hacerse constar en las mismas condiciones de claridad y seguridad, a fin de que quede la mayor constancia posible de que tal actuación guarda estrecha correspondencia con la prescripción médica de la que deriva y lo más adecuado sería simplificar la anotación de ambas intervenciones evitando duplicidades. En todo caso, cualquier pauta que supusiera una ese tipo de reproducciones, debería corresponderse con una indicación directiva de carácter protocolario sobre cómo cumplimentar la Historia Clínica (H.C). No creo que las competencias asistenciales comprometidas en la relación médico-paciente ni su derivación a enfermería sean el contexto más adecuado en el que adoptar estas decisiones.

debéis (y además os asiste el derecho), de tener acceso, (lo que normativamente se ha llamado, “usar la H.C”), a toda la historia clínica en su integridad y en condiciones de seguridad

P: La hoja de medicación autocalcante evita según los estudios que hemos revisado alrededor de un 40% de error. Y la hoja de medicación que disponemos está aprobada por el hospital.

R: Es que, a mayor abundamiento y acudiendo a una base jurídica de obligada observancia, la conveniencia de no reproducir datos clínicos del carácter que sean, se defiende conforme un principio de gran contundencia jurídica acudiendo simplemente a la integridad y seguridad que exige para la historia clínica los respectivos artículos 14 de las Leyes 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes en Galicia o la de ámbito nacional que es la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

La reproducción de datos cruje en contraste con estos principios. Por el contrario, este formulario autocalcante del que me habláis, avalado por la dirección médica e implementado directivamente como formulario, está previsto como el soporte adecuado para la historia clínica y se concilia con esas exigencias de seguridad e integridad. Por lo tanto, conforme lo dispuesto protocolariamente, sobre este soporte ha de elaborarse la historia clínica. Desde vuestra perspectiva asistencial, debéis (y además os asiste el derecho), de tener acceso, (lo que normativamente se ha llamado, “usar la H.C”), a toda la historia clínica en su integridad y en condiciones de seguridad. Por lo tanto, el desglose de la historia clínica es contrario a estos principios desde una perspectiva doble, desde la del paciente pero también desde la de los profesionales que intervienen en el proceso terapéutico, por lo que no se concibe ni justifica el desglose material de la H.C. en ningún momento de su conservación ni que su uso sea discriminado a según qué partes según la categoría a la que pertenezca el profesional que pretende ejercitar ese derecho de uso.

recoge la obligación de informar de técnicas y procedimientos aplicados y en el desarrollo responsable de este deber, debéis nutriros de toda la información que os aporta la H.C

P: Además teniendo en cuenta que quien da uso de ella en ese momento eres tú.

R: Además, no hay que dejar de lado que también os asiste el deber de informar sobre aquellas funciones que os correspondan a vosotros: el artículo 9 de la misma normativa que os mencioné, recoge la obligación de informar de técnicas y procedimientos aplicados y en el desarrollo responsable de este deber, debéis nutriros de toda la información que os aporta la H.C., más aun considerando que es indiscutible que allí reside información que os corresponde como autores que también sois de esa H.C.

Pero quiero insistir en el principio de integridad conforme al cual debe usarse , (por lo tanto, consultarse), la H.C. que exige considerarla en su conjunto. No tiene sentido por lo tanto que parte de la historia clínica del paciente se secuestre por un profesional nada más y que el resto deban trabajar con información limitada.

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P: Además la transcripción la podemos entender como una adulteración de la prescripción, por las posibilidades de cometer error al realizarla.

R: Lógicamente, hay mucho más margen de error con el consiguiente margen de responsabilidad personal que, al menos, en una primera dimensión ha de repercutir el profesional que la ha cometido aunque sea un deficiente criterio organizativo el que lo haya propiciado. Esto me remite a lo que jurídicamente denominamos la “doctrina del fruto del árbol envenenado”. Además del margen de error que puede albergar por sí la directa elaboración de la historia clínica por el respectivo profesional competente, hay que añadir en el supuesto que me planteáis la inseguridad añadida de la deficiente interpretación que pueda hacer quién la reproduce y, por lo tanto, la incorrectas reproducciones que se puedan repetir desde ese error. Además, aun siendo la compresión correcta, se posibilita nuevos errores materiales en la simple transcripción.

Las duplicidades contrarían estos principios y desafían una correcta custodia del mismo, pues cuantos más soportes de datos clínicos existan fueran del corpus único que debe ser la H.C., se desafía su correcta custodia en lo referente a su confidencialidad.

P: Yo quería saber si la ley ampara en este sentido al personal de enfermería. Por lo que dices, el médico puede entender que el enfermero no le da acceso a la hoja de prescripción. Aunque el pase de visita pueda suponer no más de dos horas, y el uso que enfermería le da a la hoja de tratamiento es continuo.

De ahí que en algunos servicios la práctica sea habitual, pasar el tratamiento a pegatinas o a folios. Para evitar conflictos.

R: Me parece un planteamiento muy personalista, que necesariamente debería de iluminarse con lo que, al respecto, se recoge en la legislación relativa a la historia clínica y la regulación del conglomerado de derechos que pivotan en torno a ella. La legislación aplicable, tanto en ámbito nacional como autonómico gallego, ha identificado y diferenciado derechos como propiedad y custodia, conservación, uso y acceso, por ejemplo. Para garantizar un correcto acceso del paciente a sus datos clínicos ha de garantizarse, por de pronto, una conservación unitaria de su historia clínica, como indica por ejemplo el artículo 15 de la Ley autonómica 3/2001 que dice que la H.C. ha de ser única por paciente y así debe ser conservada. Las duplicidades contrarían estos principios y desafían una correcta custodia del mismo, pues cuantos más soportes de datos clínicos existan fueran del corpus único que debe ser la H.C., se desafía su correcta custodia en lo referente a su confidencialidad. Pero es muy interesante contrastar esta exigencia de conservación íntegra y custodia con el derecho de uso que ya he mencionado que viene regulado en el Artículo 16. de la Ley 41/2002 donde se regula los usos de la historia clínica que dice: “La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia”. Y a continuación, en el apartado 2 del mismo artículo, expresa: “Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a la historia clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten.”

Por lo tanto, todo esto exigiría de una pauta organizativa de un protocolo por parte de la jefatura del servicio que superase esto que me planteáis a modo de conflicto entre compañeros de un servicio, -donde pareciera que de un extremo de la H.C y del otro, el enfermero- e incluso sería mejor que un protocolo por servicio, una pauta unívoca en todo el hospital que determinase como deben conservarse las H.H.C.C y, en consecuencia, simultáneamente se determinase su respectivo uso por los diferentes profesionales.

Lo que es absurdo es que se preste a un criterio de carácter personal que no es ni tan siquiera profesional cómo se debe utilizar la historia clínica, eso es de una inseguridad que no cabe.

Si haces mal por incumplir una de esas pautas cuando te son dadas por un médico, tampoco tendrías que repercutir la responsabilidad de suplantar esas órdenes. Tú tienes que desarrollarlas y esa es tu ineludible responsabilidad, pero su decisión corresponde a otro profesional.

P: En esa hoja de medicación hay un apartado donde aparecen otro tipo de criterios que el facultativo debería cumplimentar. Como es el tipo de dieta, el reposo, la movilización… y que en ocasiones la entrega en blanco, sin cubrir. Entonces el enfermero para evitar conflictos optan por hacerlo. Ese campo no es nuestro. Yo quería saber ¿qué consecuencias legales puede tener el que yo esté pautando algo que no es de mi competencia?

R: Yo tengo conocimiento de personal de enfermería que se les ha abierto un expediente disciplinario por desoír alguna de esas órdenes o pautas. Entonces, no se puede trabajar con ese doble rasero. Si haces mal por incumplir una de esas pautas cuando te son dadas por un médico, tampoco tendrías que repercutir la responsabilidad de suplantar esas órdenes. Tú tienes que desarrollarlas y esa es tu ineludible responsabilidad, pero su decisión corresponde a otro profesional. Quizás el margen de responsabilidad no es tan grave como en el incumplimiento de pautas clínicas que pueden ser más comprometidas o severas, pero de todas formas en la medida que pueden acarrear consecuencias, deberíais ser rigurosos.

debiéramos analizar la situación desde la perspectiva subjetiva del paciente y su derecho a que su cuidado sea dispensado mediante pautas adoptadas por el personal sanitario puntualmente competente.

P: Digamos que esto se hace, ¿Estamos usurpando las funciones de un facultativo médico?, ¿Se puede hacer?.

R: En realidad, no quiero centrarme únicamente en las posibles consecuencias perjudiciales, aunque tampoco se pueden descartar. Pues aún sin concretarse un perjuicio y aunque la pauta indicada sea impecable desde el punto de vista asistencial, no deja de ser intrusista. La comisión de este tipo de “suplencias”, podría calificar un supuesto denunciable por constituir indiciariamente un supuesto de intrusismo profesional de los previstos en el Código Penal. Tampoco podemos descartar que en la práctica de vuestra profesión os podáis encontrar con un paciente querulante o incluso con otro profesional sanitario excesivamente suspicaz que instigue la adopción de medidas legales a través de una denuncia. La consecuencia inmediata sería la apertura de diligencias por supuesto intrusismo profesional del artículo 403 del Código Penal que, dicho sea de paso, es uno de esos tipos penales que se relaciona especialmente con el ámbito sanitario. Y aunque, en el supuesto que nos planteamos, -aún en el peor de los casos y de prosperar la condena-, la pena aparejada es sólo de multa y aun considerando que existe amplio margen de defensa, -pues no existe en el ánimo subjetivo en el enfermero que decide pautas médicas como las que me describís, ningún propósito de usurpar las funciones del médico ni menos aún de lucrarse de ellas-, el impacto psicológico que recibe un profesional sanitario que no es un delincuente habitual de saberse imputado por un delito, es suficientemente perjudicial como para que seamos cautos en la asunción gratuita de estas pautas.

Pero es que además, si esa práctica intrusista por la cual has decidido, -por suplencia, como hemos dicho-, tal o cual pauta médica, ha calificado, además, un supuesto de negligencia profesional, en la depuración de tal responsabilidad te acompaña desde el principio una presunción de mala praxis sobre tal decisión, pues aunque la pauta decidida haya sido buena asistencialmente, se entiende emanada por personal no competente y, por lo tanto, se presume de inicio que es mala, por lo que se da una concurrencia delictual de intrusismo y negligencia que exige mayor rigor a la hora de probar la bondad de tu asistencia.

Pero por último y dejando de lado, una vez más, las disquisiciones legales sobre posibles consecuencias que puedan ser perjudiciales; abandonando por lo tanto una perspectiva tan defensiva, creo que sobre esta cuestión hay que apelar a la conciencia de cada profesional sobre su propio cometido profesional y sobre el deber de dispensar una buena asistencia sanitaria, por lo que creo que debemos atender a una pauta más deontológica que estrictamente legal. Y así, plantearse: ¿cuál es el motivo por el cual estoy usurpando esas funciones? Se supone que lo haces en aras del bienestar del paciente…. Bien, vale, desde una perspectiva moral y personal esto no admitiría reproche, pero debiéramos analizar la situación desde la perspectiva subjetiva del paciente y su derecho a que su cuidado sea dispensado mediante pautas adoptadas por el personal sanitario puntualmente competente. En consecuencia, aprecio en esas prácticas convencionales y oficiosas que me reveláis, la voluntad de subsanar defectos del sistema que en realidad deberían solventarse procurando la asunción por cada profesional de sus competencias, evitando su tácita derivación; y en esta derivación existe, por lo tanto, un principio de maldad que nunca puede llevar a consecuencias de bondad.

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P: El facultativo médico, ¿Puede exigir que rellenemos esta parte de la hoja?

R: No, en ningún caso. Sí está claro que son pautas del facultativo, lo tiene que cubrir el facultativo.

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P: Es evidente que sí lo es, porque viene enunciado: “órdenes médicas generales”

R: Aparte ese tipo de rotulaciones en la historia clínica son muy aclaratorias. Con lo cual no hay duda. La negativa por parte del enfermero está justificada y si acaso el facultativo intentase suscitar un expediente disciplinario por “falta de obediencia debida a superiores”, sería muy previsible que tal maniobra acabase propiciando otro expediente en su contra por “incumplimiento de sus funciones”, pues al enfermero le asistiría causa legal para tal desobediencia, pero al facultativo no le acompañaría razón para su incumplimiento.

Apelo a la responsabilidad individual en la contribución de que cada categoría profesional desde su dimensión colectiva y de que cada profesional comprendido personalmente, asuman las competencias y responsabilidades que le son propias.

P: Tampoco el apartado “diagnóstico médico” debemos rellenarlo, por mucho que lo hayamos leído en otras partes de la Historia Clínica. Si lo escribimos, somos nosotros quienes lo decimos.

R: Pero antes de recrearnos en una conducta de reproche hacia ese acto de imposición por el médico, hay que partir también de una autocrítica y analizar si quizás no se peca de exceso de labilidad a la hora de repercutir esa tarea. Apelo a la responsabilidad individual en la contribución de que cada categoría profesional desde su dimensión colectiva y de que cada profesional comprendido personalmente, asuman las competencias y responsabilidades que le son propias. No se puede pretender de una Dirección que adopte medidas sobre este particular si antes de que cristalice antes instancias superiores, el posible conflicto de competencias se viene a resolver de forma convencional y por el “bueno… bueno…”, entre los profesionales implicados y no hay una postura crítica de cuestionamiento que eleve el conflicto al órgano directivo que debiera decidir sobre ello. Y es que al fin y al cabo, ningún servicio está tan convencionalmente organizado o dispuesto que te muevas en un ejercicio diario como si fueras un autómata sin poder cuestionar las funciones que te repercuten y que entiendes que no te corresponden. Es decir, una postura activa de cuestionamiento que te lleve al abordaje de estas deficiencias o conflictos con los compañeros es necesario Si tú aprecias que la historia clínica está incompleta, es tu deber, aunque se refiera a funciones que no te corresponden, hacerlo ver y si persiste el conflicto, elevarlo a la dirección competente a fin de que se pronuncie sobre el conflicto suscitado y así, pueda actuar conforme las competencias que le corresponden y de las que expresamente responde. En ese cuestionamiento y en la responsable derivación de decisiones, termina tu deber. En realidad, ahí empieza y termina tu deber.

Y todo ello con la seguridad lógica de que no puede prosperar, -en puridad no debería ni de abrirse-, expediente disciplinario a un enfermero por negarse a hacer funciones que no le corresponden.

P: Como mucho es avisar para cubrirla. ¿Y si se niega?

R: Es su responsabilidad y tampoco corresponde a la enfermería fiscalizarlo, pero sí considero conveniente ponerlo en conocimiento de la dirección respectiva, pues aunque cada profesional responde de las anotaciones de las pautas que le son propias, es conveniente evitar cualquier margen de participación, incluso por omisión o negligencia, del resto de los profesionales que intervienen en el proceso y, en consecuencia, en la elaboración de la H.C. En todo caso, lo que jamás podría hacer el facultativo, cuando consta con tal claridad que le corresponde la adopción de esas decisiones, la coerción del enfermero por lo que ya he dicho. Y todo ello con la seguridad lógica de que no puede prosperar, -en puridad no debería ni de abrirse-, expediente disciplinario a un enfermero por negarse a hacer funciones que no le corresponden.

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P: ¿Qué ocurre si un paciente ingresa sin una orden escrita de un acto o técnica y hay consecuencias por su falta? Y además se justifique esa ausencia de orden por un simple, “deberías saberlo”, por parte de este facultativo.

R: ¿Existe en ese supuesto una guía clínica?

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P:Imaginemos que no, sólo de forma oral se comenta que a lo mejor le hace falta.

R: En mi opinión la existencia de una guía clínica para el tipo de paciente que se trate evitaría la exigencia de una prescripción médica concreta e individual ya que esta guía te ampara, (aunque también exige su observancia), en la adopción de ciertas técnicas y así sí sería reprochable su ausencia; pero lo que encuentro inadmisible es que en ausencia de tal guía establecida, se apele a la costumbre o a los usos habituales, porque si estas técnicas se aplicasen de forma tan indiscriminada y general, no habría inconveniente para elaborar una guía clínica que dotase a todo el personal de la suficiente seguridad asistencial y que evitase el “deberías de saberlo”. Ahora bien, aun no existiendo guía clínica que lo exija, si el profesional de enfermería, conforme su criterio o, ciertamente, la actuación habitual con enfermos análogos, echa en falta la adopción de una medida, debe de constatar esa omisión, inquiriendo al profesional competente y anotando en la H.C. el criterio profesional finalmente impuesto.

Pero vosotros eso ya lo sabéis y si lo hacéis es por labilidad, para evitar conflicto personal. Se crean vicios que contribuyen a otros vicios y no se hace nada en definitiva por un propósito de mejora continua en el servicio.

P: Pero ,¿Debemos hacerlo en algún caso el personal de enfermería?

R: En ningún caso. Pero vosotros eso ya lo sabéis y si lo hacéis es por labilidad, para evitar conflicto personal. Se crean vicios que contribuyen a otros vicios y no se hace nada en definitiva por un propósito de mejora continua en el servicio.

si ocurre cualquier incidente incluso accidental, es el enfermero el que está cuestionado por haber procedido a una medida cuya orden facultativa no existe.

P: Además fomentas lo que permites.

R: Con esas asunciones se fomenta una repercusión de responsabilidades en vuestra contra de forma palmaria, tal como os explicaba anteriormente al hablar de intrusismo. Esto es: inicialmente, en el caso de que le pase algo al paciente por una decisión médica, se estudia la responsabilidad del facultativo. Porque en principio lo que no existe en la historia clínica, se presume que no ha existido y punto. No que no ha sido anotado, sino que no ha existido. Por lo cual si se cuestiona en procedimiento judicial la falta de un acto o técnica como una actuación negligente, no existiendo ninguna orden en la H.C. que lo derive a enfermería ni ninguna guía clínica por la cual este o aquel personal deba de responsabilizarse de su práctica, se presumirá que no ha habido orden facultativa de ese acto o técnica y que esta falta se corresponde con una omisión profesional reprochable al facultativo. Al contrario si había una orden verbal del facultativo médico que tendría que ser recogida en la historia clínica, puesto que tiene consecuencias sobre el proceso del enfermo, pero que finalmente no se recoge y se practica es acto o técnica y hay cualquier problema derivado de su práctica, aunque su ejecución sea perfecta, si ocurre cualquier incidente incluso accidental, es el enfermero el que está cuestionado por haber procedido a una medida cuya orden facultativa no existe. El facultativo no lo consigna; el enfermero se limita a su práctica sin anotar, “recibo orden médica de…”, por lo tanto el enfermero, como único profesional actuante repercute por entero toda la responsabilidad de esta tarea pese a que pueda haber actuado con la mejor de las disposiciones, lo cual es perverso. Ya no es una cuestión de conflicto entre categorías, porque en estas actuaciones el enfermero se ha depositado sobre sí la única responsabilidad. Pero vuelvo a insistir en que nunca hay que olvidar en este caso la perspectiva del propio titular del derecho a la salud que es el enfermo. Y que tiene derecho a poder acceder él y en los casos previstos, también sus familiares, a la historia clínica con la máxima seguridad posible, por lo tanto, a acceder a un H.C. expresiva de los profesionales que intervienen en ella con expresión de las funciones que deciden y desarrollan, por lo que toda orden facultativa ha de constar con su autoría correspondiente.

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P: Sabemos que es imposible conseguir una tasa de error igual a cero.

El médico prescribe y el resto del día el personal de enfermería administra el tratamiento. Para la administración tiene que disponer de la hoja original de tratamiento, delante del paciente, qué medicamento, qué dosis, qué vía de administración, qué hora… Si tú no tienes esa hoja ¿cómo lo vas a hacer? Y además multiplícalo por el número de pacientes a tu cargo.

R: Es que al trabajo material de tus propias funciones, se suma el estrés de saber que sin beber de fuentes directas se aumenta el margen de error. Y las prevenciones que debas adoptar para paliarlo también son más trabajo material, claro.

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P: En estudios que hemos leído, los errores son por frecuencia: la omisión de dosis, la vía de administración errónea o seguir administrando un fármaco que ya fue suspendido en su momento. Esto puede suceder fácilmente en una planta de hospitalización en la que las órdenes médicas permanecen a disposición exclusiva de los facultativos, desde las 8:00h. Lo que te lleva a separar previamente la medicación en pegatinas, cada pastilla por ejemplo. ¿Cómo puedes saber cuál está suspendida si no tienes acceso a la hoja de medicación?

R: Volvemos al problema de las duplicidades y al deber de conservar la H.C. con un criterio unitario, integrador. La duplicidad es un riesgo que hay que cuestionar con respecto a la utilidad que te ofrece a cambio y esto ocurre en todos los ámbitos, no solo en el vuestro, también en el mío; yo procuro evitar una agenda propia, procuro tener una única agenda que es la que está ahí, en la que todos trabajamos. Si mi secretaria hace una anotación en la agenda sobre un señalamiento, existe una oportunidad de error; si yo a continuación repito esa anotación en una agenda personal, que sería al fin y al cabo a la que voy a atender, propicio una segunda oportunidad. En mi opinión y desde un punto de vista productivo, la duplicidad no es eficiente, aunque puntualmente pueda ser eficaz.

un margen de decisión, de criterio profesional, ciertamente en el ejercicio de la profesión en un servicio jerarquizado ese margen de autonomía profesional existe hasta que no se da de bruces con un protocolo hospitalario. Evidentemente, un profesional que no ejerza de forma autónoma su profesión ha de ver sacrificado su principio de independencia pero lo importante es que ganas en seguridad asistencial y disminuyes tu margen de responsabilidad personal como profesional dependiente que eres.

P: El carro de unidosis forma parte de la estrategia del hospital para disminuir los errores a la hora de la administración de fármacos.

Si el hospital ha implantado los carros de unidosis y ha validado las hojas de medicación autocalcantes para evitar la transcripción de órdenes médicas. ¿Tienen alguna consecuencia las irregularidades al respecto?

R: Aun partiendo de un principio deseable como que dentro de un servicio, en principio, nadie tiene que coaccionarte y que siempre hay un margen de decisión, de criterio profesional, ciertamente en el ejercicio de la profesión en un servicio jerarquizado ese margen de autonomía profesional existe hasta que no se da de bruces con un protocolo hospitalario. Evidentemente, un profesional que no ejerza de forma autónoma su profesión ha de ver sacrificado su principio de independencia pero lo importante es que ganas en seguridad asistencial y disminuyes tu margen de responsabilidad personal como profesional dependiente que eres. Por lo tanto, si el carro de unidosis y las hojas autocalcantes han sido aprobadas e impuestas por la dirección, es exigible su uso sin que quepa margen personal de decisión.

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P: En ese caso la dirección para aumentar la seguridad en la administración de medicamentos ha instaurado los carros de unidosis, cada paciente tiene asignado un cajetín con la medicación que necesita cada día. Esos carros se llenan por el servicio de farmacia donde el farmacéutico verifica su contenido para las siguientes 24h.

La dispensa está dispuesta así, entonces tú con el carro de unidosis, y las órdenes médicas realizas la administración, no hay que transcribir nada.

R: Aquí se ha introducido un instrumento que su correcto uso ya te lleva a una protocolización del servicio.

Por lo que constituye una pauta negligente para el profesional, haber desoído o haber desechado un instrumento cuyo uso se entiende que no es una elección individual, no es una elección personal, sino una orden directiva.

P: El carro de medicación unidosis está hecho de tal forma que no aparezca dentro del cajetín del paciente algo que se llama parecido, que si tú lo tienes que ir a buscar a lo mejor lo coges, y hay muchas posibilidades de administrar equivocadamente.

Son muchos los profesionales ocupados en revisar la dotación de los carros de medicación unidosis: farmacéutico, auxiliares de farmacia y enfermería, una vez nos llega la nueva dotación a planta. Así disminuimos muchísimo las posibilidades de error.

Además llevar el carro de unidosis delante de la puerta de la habitación del paciente, como recomiendan los estudios sobre seguridad del medicamento, que ya no es llevar la batea (bandeja) con las pastillas con pegatinas…

R: La introducción de esa herramienta ya está condicionando una forma de trabajar, por lo tanto, es un criterio profesional al que os debéis de ajustar. Porque hay un acto administrativo que es la introducción por parte de Dirección de un instrumento que va acompañado de instrucciones sobre su uso. Por lo tanto, existe un acto administrativo que tiene efectos jurídicos que deben de cumplirse por parte del profesional. Constituye una orden directiva de cómo trabajar. Y tienes que concretarte a ello, en la medida en la que desechar un carro de unidosis puede acrecentar el margen de error y crear un perjuicio dado a un paciente. Por lo que constituye una pauta negligente para el profesional, haber desoído o haber desechado un instrumento cuyo uso se entiende que no es una elección individual, no es una elección personal, sino una orden directiva. Todos los pacientes tienen derecho al trato igualitario. Aquí no interviene el ejercicio de independencia profesional. Para bien o para mal no sois libres profesionales, la mayor parte del colectivo de enfermeros son trabajadores por cuenta ajena y, más concretamente, al servicio de la Administración sanitaria como personal estatutario, entonces tenéis que someteros a las órdenes directivas organizativas dadas por la dirección hospitalaria y sobre ellas, desarrollar las prescripciones médicas de acuerdo con los protocolos.

Y en caso de controversia sobre la idoneidad de un protocolo que se haya implementado, sería aconsejable acudir a la Dirección de Recursos Humanos respectiva, -a la División de Asistencia Sanitaria u órgano análogo-, que es el responsable de informar sobre la bondad de un protocolo que se aplica en el hospital. No cabe ningún margen de postura personalista, sobre todo inmotivada y ajena a todo principio científico o de bondad asistencial. En caso de controversia, debéis acudir y a ampararos en un informe emanado de los órganos centrales del Administración sanitaria a fin de que os asistan tanto protocolos aprobados inconfundiblemente como acto organizativo de la dirección, como guías clínicas, de modo que la actuación de un servicio sea reglado y se dé prioridad a la seguridad del paciente y la buena asistencia sanitaria. Pero hay que huir en todo caso de las directrices personales y arbitrarias.

Que… ¿hay un sistema organizativo viciado que en cierto modo lo promueve, o cuando menos no lo evita?. Da igual, porque ese sistema existe también con tu connivencia, una vez no hayas promovido, individualmente o con otros compañeros, su análisis para mejora o para su erradicación y porque, ya que existe, existe porque cuenta de antemano con tu especial vigilancia para compensar el error que propicia. Y esa es la vigilancia que es exigible para no cometer el error finalmente.

P: Si la responsable única del error de transcripción es la enfermera porque a pesar de disponer de la orden médica autocalcante aprobada por el hospital y aun así transcribe a un soporte alternativo,teniendo medios para evitarlo. Ese error ¿cómo se juzga?,

R: Cumple todos los requisitos de la mala praxis. En el supuesto que me expones a análisis se califica una negligencia perfectamente evitable. Si la enfermería actuase asistiendo a uno orden de modo automático o mecánico no habría margen de negligencia ni responsabilidad individual. Pero en la medida en que entre la orden emanada y su cumplimiento ha habido un déficit de atención del profesional de enfermería que es un déficit de atención que se podría haber solventado prestando mayor cautela, nos encontramos con el típico supuesto de mala praxis profesional que da lugar a un margen de responsabilidad individual.

Que… ¿hay un sistema organizativo viciado que en cierto modo lo promueve, o cuando menos no lo evita?. Da igual, porque ese sistema existe también con tu connivencia, una vez no hayas promovido, individualmente o con otros compañeros, su análisis para mejora o para su erradicación y porque, ya que existe, existe porque cuenta de antemano con tu especial vigilancia para compensar el error que propicia. Y esa es la vigilancia que es exigible para no cometer el error finalmente. Por lo que nunca puedes invocar en tu defensa el mal funcionamiento hospitalario, más aún, sin hasta la fecha no hay constancia de que el personal implicado no haya sido crítico con ese mal funcionamiento o malas costumbres.

En definitiva y sintetizando: en un servicio jerarquizado el profesional sanitario no puede apelar a un principio de independencia profesional, como ya he dicho. Ventaja de esto: el que pueda trabajar acaparándose en la seguridad que le da la existencia de protocolos, guías clínicas y demás órdenes organizativas que le da la Dirección y cuya existencia deberá recabar en el supuesto de que estime necesaria su presencia. Pero ningún trabajador es autómata: siempre existe un margen de gestión personal del que responde por no estar prevista de antemano en ninguna orden directiva. Este margen ha de someterlo a la suficiente cautela sin excusarse en ningún caso en los usos establecidos dentro de un servicio o en su rutina habitual que lleva a malas prácticas, pues la existencia de estos factores, además de ser de difícil prueba, no admiten justificación que excuse la falta de suficiente diligencia en un eventual procedimiento judicial sobre responsabilidad penal.

El rito tiene sentido en un ámbito religioso o supersticioso, nunca científico. A la hora de que esa actuación se revele mala ¿a qué vas a acudir cuando te pidan explicaciones?.

P: En una ocasión me encontré con un profesional que transcribía todas las prescripciones a un folio, para luego administrarlas. Cuando le pregunté por qué lo hacía, me dijo que así era como se hacía en un hospital donde había trabajado. Yo creo que realmente este profesional no sabía que lo que estaba haciendo no era correcto. No lo sabía. Como en ese lugar se hacía así, él se acogía a ello. Pero no se debe hacer así. Y en ese hospital también existe el sistema de carro de unidosis y las hojas de administración autocalcantes. El que lo hace es a veces por desconocimiento.

R: Siempre tiene que haber una crítica previa sobre vuestro “modus operandi”: o actuáis conforme una orden, asistencial u organizativa, de un superior o bien, en vuestro margen de actuación profesional, debéis veros amparados por criterios científicos o profesionales. Fuera de ahí no vale el uso y costumbre. Lo que se hace de forma repetitiva, sin un cuestionamiento de su excelencia o cuando menos de su bondad asistencial; sin constancia de una orden superior que lo imponga y sin que tampoco capaz de defenderlo, ¡ojo!, de acuerdo con tu propio conocimiento y criterio profesional, lo estás haciendo mal. Estas actuando de acuerdo con una pauta de maldad, porque no hay nada legítimo que sostenga esa actuación pues la rutina o “es que yo siempre lo he visto hacer así”, no son razones. El rito tiene sentido en un ámbito religioso o supersticioso, nunca científico. A la hora de que esa actuación se revele mala ¿a qué vas a acudir cuando te pidan explicaciones?.

Desde otra perspectiva, el tan mencionado “ejercicio defensivo de la profesión” debería entenderse mejor así: ya no tanto estar encubriendo posibles responsabilidades y arrojar la pelota en el tejado del vecino, sino más bien ser crítico con tu propia actuación. Cuestionarse: ¿por qué actúo así? Y atender a la únicas respuestas posibles: pues bien porque me lo ordenan pues son consciente que no soy un libre profesional, soy personal jerarquizado y tengo que cumplir órdenes dadas, o porque en ese margen de actuación que sí repercute sobre mi decisión profesional, porque ejerzo consciente y responsablemente mi profesión conforme mi competencia como enfermero, mi conocimiento y mi criterio profesional, de modo que en el supuesto de fiscalizarse mi actuación, seré capaz, cuando menos, de argumentar la corrección de mi actuación, aunque pudiera existir disparidad de criterios. En definitiva, se trata de ejercer ese principio de autoridad que los enfermeros tenéis tan frecuente e inmerecidamente diluido.

El problema existe cuando, simplemente, no existen coartadas ni organizativas ni profesionales. Porque un simple: “en mi servicio siempre se ha hecho así…”, no vale.

Existen funciones dependientes, independientes e interdependientes. Un facultativo no está en condiciones de fiscalizar completamente toda vuestra actuación pues hay técnicas o tareas que os corresponden competencialmente, para lo bueno y lo malo.

P: El colectivo de enfermería cada vez lo tiene más claro, pero el colectivo médico cree que tiene competencias de autoridad sobre enfermería. Los facultativos médicos de forma general ¿tienen autoridad sobre los diplomados de enfermería?

R: ¡Sería tan útil disponer de un estatuto funcional actualizado para responder esta pregunta! Pero antes, ahora y seguro que después, podemos responder que esa autoridad nunca ha sido ni es general. Sólo en la derivación de sus competencias sanitarias nada más. Y aún en estas funciones delegadas, no debe entenderse el enfermero como figura necesariamente dependiente, siempre. No. Existen funciones dependientes, independientes e interdependientes. Un facultativo no está en condiciones de fiscalizar completamente toda vuestra actuación pues hay técnicas o tareas que os corresponden competencialmente, para lo bueno y lo malo. En Atención primaria esto es más diáfano, en el hospital quizás sea un poco más complicado discernirlo.

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P: El hecho de que no esté regulado no quiere decir que tengamos que hacerlo de esa forma.

R: Tampoco viene regulado lo contrario.

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P: ¿Solamente la dirección tiene función de autoridad sobre los diplomados de enfermería?

R: A efectos administrativos, en lo referente a cuestiones de administrativas de personal como organización, ubicación funcional y disciplina, por supuesto; como sobre el resto del personal.