Por Yoana Palacios
Enfermera del Pool
Complejo Hospitalario Universitario
de Vigo (CHUVI)

Indice

• Despertar
  • Función de enfermería.
  • Tipos de anestesia.
• Reanimación
  • Funciones básicas de enfermería.
  • Funciones de enfermería en cada turno:
    • En el turno de mañana.
    • En el turno de tarde.
    • En el turno de noche.
  • Medicación más utilizada en Reanimación
  • Procedimientos más comunes
    • Inserción catéter arterial.
    • Medición de la presión venosa central.
    • Extubación (retirada del tubo endotraqueal).
    • Canalización de un catéter venoso central (DRUM).
    • Retirada del catéter venoso central.
    • Aspiración endotraqueal.

Nota:
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Áreas del Servicio de Reanimación:

1. Despertar.
2. Reanimación.

1. Despertar:

Su función  principal es recibir a los pacientes que acaban de salir de quirófano, estabilizarlos y atenderlos hasta que el anestesista considera que están aptos para subir a planta. Como se muestra en el mapa, despertar está dotado de diez huecos (uno de ellos cerrado por si se precisa aislar a algún paciente), todas ellos con monitores, oxigeno etc. Es importante saber que esta área permanecerá cerrada por las noches siempre y cuando todos los quirófanos hayan subido a las plantas asignadas. Se reabrirá al día siguiente por la mañana. A continuación se expone un plano del área de despertar:

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Función de enfermería:
Cuando el paciente sale de quirófano este llega a despertar acompañado por la enfermera que lo atendió en el proceso quirúrgico, esta nos dará el relevo de la situación del paciente, cirugía realizada, tipo de anestesia, tratamiento administrado, etc.

Una vez trasladado el paciente de la camilla a la cama de despertar procederemos a su estabilización:

1. Se le retira el atrezo de quirófano (gorro, calzas, etc.)
2. Se le pondrá O2, gafas nasales a 2L.
3. Se monitoriza.
4. Se le toma la tensión arterial (programamos el monitor para que la tome cada quince minutos)
5. Se comprueba que los apósitos de la cirugía estén limpios.
6. En caso de tener algún tipo de drenaje se anotará la cantidad drenada a su salida de quirófano y en caso de tener más de uno los marcaríamos con letras (drenaje  A, drenaje B y así sucesivamente)
7. Comprobar el estado del paciente, si este se encuentra consciente, orientado, colaborador,  el grado de dolor etc. Siempre teniendo en cuenta el tipo de cirugía realizada y de anestesia administrada ya que es importante saber que en caso de anestesia general se le irá preguntando si moviliza miembros inferiores.
8. Al término de la estabilización del paciente procederemos a reflejar en la hoja de quirófano en el apartado correspondiente, la hora a la cual llegó a despertar, en la gráfica correspondiente la tensión arterial, el pulso  y la saturación. proceso que repetiremos de forma horaria hasta que abandone despertar. En caso de tener sonda vesical se medirá la cantidad de orina de forma horaria. Se reflejara el número de drenajes, tipo y cantidad drenada. Aspecto de los apósitos, etc.
9. Administración de tratamiento prescrito y firmarlo.
10. Realización de pruebas solicitadas en caso de haber alguna.
11. Comprobar que todas las hojas están bien identificadas.
12. Comprobar toda actividad realizada reflejándolo.
13. Se anotará en el libro de registros los datos del paciente  y la hora de entrada, una vez suba a la planta se refleja la hora de salida y la planta a la que va. Este proceso suele ser función de la auxiliar de enfermería.

Una vez realizado el proceso de entrada se le irá administrando el tratamiento prescrito, analgesia sueroterapia, etc. hasta lograr que el paciente esté estable y el dolor esté controlado. Se comprobará de forma incipiente que los apósitos estén limpios, en caso de que el paciente no orine antes de subir  a la planta se dejará reflejado en la hoja de quirófano así como todos los procedimientos realizados, e incidencias, para que a su llegada a la misma tengan constancia de ello. En caso de que suceda alguna anomalía como dolor mal controlado con analgesia, sangrado de la herida quirúrgica, etc. Se avisará al médico anestesista.

Una vez el paciente está estable, el médico anestesista procederá a firmar el alta del paciente y este subirá a la planta asignada.

Nota: Tipos de anestesia.

1. General: afecta a todo el cuerpo, provoca pérdida de la sensibilidad de las funciones motoras y de conciencia, por ello le preguntamos al paciente si es capaz de mover las piernas  o si nota que le tocamos.
2. Regional: solamente se anestesia la zona donde se va operar. Inyectan anestesia en los centros nerviosos que irradian dicha zona.
3. Raquídea: puede ser espinal, epidural, peridural o extradural. La anestesia espinal consiste en la introducción de anestesia en la médula insensibilizando los nervios que arrancan de la misma. En las demás se aplica anestésico en el espacio anterior a la duramadre (por fuera de la médula) y se bloquean los nervios antes de que lleguen a la parte ósea.

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2. Reanimación:

Formada por seis huecos (uno de ellos cerrado por si se necesita aislar a algún paciente) en ellos se encuentran pacientes en estado crítico.

A continuación se muestra un plano del servicio de reanimación.

 

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Funciones Básicas de Enfermería:

1. Al inicio del turno: coger el relevo de la situación de los pacientes.
2. Revisar órdenes de tratamiento, así como la comprobación de que la administración del mismo es correcta.
3. Comprobación de que todos los accesos venosos y arteriales funcionan correctamente.
4. Todos los pacientes se encuentran monitorizados (frecuencia respiratoria, saturación, presión arterial, etc.)Y por tanto se realizará la medición de las constantes de forma horaria así como de la diuresis en caso de tener sonda vesical (de ello se encargan las auxiliares de enfermería). Es importante anotar todas las entradas de líquidos al igual que las salidas para poder realizar un correcto balance al final de cada turno. Todas las anotaciones se realizarán en la gráfica de enfermería, en ella se dispone de diferentes espacios en los que anotar las constantes, drenajes, diuresis, sudor, tratamiento administrado, vías venosas, etc.

A continuación se muestra la gráfica de enfermería por ambas caras.

A continuación se desglosan las funciones de enfermería en cada turno:

En el turno de mañana:

• a) Tras haber realizado los cuatro puntos anteriores procederemos a la realización del aseo de nuestros pacientes, siempre formando equipo con un/una auxiliar y un/una celador/a.
• b) Si el paciente está intubado procederemos tras al aseo, al cambio de la cinta que sujeta el tubo, la limpieza de la boca y del tubo (ojo si solos no somos capaces podemos pedir a alguien que nos sujete el tubo ya que este puede expulsarse con facilidad).
• c) Se realizarán también las curas de las vías periféricas, vías centrales y arteriales teniendo en cuenta que las curas requieren un proceso estéril, drenajes, heridas quirúrgicas, etc.
• d) En caso de que se haya solicitado alguna prueba se procederá a la realización de la misma (analítica, Rx, etc.) y posteriormente se procederá al registro en la gráfica de enfermería.
• e) Se realizarán los cambios posturales requeridos según la patología de cada paciente.
• f)  Administración de la medicación pautada.
• g) Una vez el médico haya realizado una nueva hoja de tratamiento procederemos a su revisión y se anotarán los cambios en la gráfica de enfermería.
• h) Se realizará el balance correspondiente al turno.
• i)  Se escribirán las observaciones de enfermería al final del turno.

En el turno de tarde:

• a) Al inicio del turno coger el relevo de la situación de los pacientes.
• b) Revisión de las órdenes de tratamiento.
• c) Revisar que todas las vías están permeables y que la administración del tratamiento es correcto.
• d) Se comprueba que los apósitos de las heridas quirúrgicas están limpios, así como de los drenajes.
• e) Se realizarán los cambios posturales pertinentes según la patología del paciente.
• f)  Se procederá a la limpieza del tubo de la boca y al cambio de cinta en caso de que el paciente esté intubado.
• g) Administración del tratamiento pautado y firmarlo asegurándonos de que es la dosis correcta y el paciente correcto.
• h) Se realizarán las pruebas que se requieran (analíticas, Rx…)
• i)  Realización del balance al final del turno.
• j)  Se escribirán las observaciones de enfermería al final del turno.

Turno de noche:

• a) Al inicio del turno coger el relevo de la situación de los pacientes.
• b) Revisión de las órdenes de tratamiento.
• c) Revisar que todas las vías están permeables y que la administración del tratamiento es correcto.
• d) Se comprueba que los apósitos de las heridas quirúrgicas están limpios, así como de los drenajes.
• e) Se realizarán los cambios posturales pertinentes.
• f) Administración del tratamiento pautado asegurándonos de que es la dosis correcta y el paciente correcto.
• g) Se realizará el balance al final del turno y el balance de las 24 horas.
• h) Se escribirán las observaciones de enfermería al final del turno.

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Notas:

• Tanto en reanimación como en despertar hay una batea con medicación precargada que contiene efedrina diluida en 10cc de suero fisiológico cargada en una jeringuilla de 10cc. Atropina (1cm) cargada en una jeringuilla de 2cc. Morfina al 1% diluida en 9cc de suero fisiológico cargada en una jeringuilla de 10cc y un vial de heparina.
• Los horarios de visitas para los familiares en reanimación son los siguientes:
  • Por la mañana de 13:00-14:00 horas.
  • Por la tarde de 19:00-20:00 horas.

Podrán entrar dos familiares por paciente, antes de entrar estos deberán vestirse con batas y calzas que se facilitarán en la entrada de reanimación.

Los pacientes que se encuentren en despertar no recibirán visitas a no ser que el paciente haya  sido un quirófano de la mañana y por la tarde aún se encuentre en despertar.

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Medicación más utilizada en Reanimación

Adrenalina:
Indicada en asistolia, colapso circulatorio agudo.
Administración endovenosa directa, subcutánea o intramuscular.
Presentación en ampollas de 1 mg/ml.

Atropina:
Indicada en bradicardias, bloqueos AV o asistolia.
Administración endovenosa directa.
Presentación en ampollas de 1mg/ml.

Efedrina:
Indicada para aumentar la tensión arterial. 1 ampolla de 1ml igual a 50 mg. Para su administración diluimos el contenido de una ampolla con suero fisiológico hasta llegar a 10 cc.

Naloxone:
Antagonista de los opiáceos. Una ampolla de 1 cc es igual a 0.4 mg. Para su administración  diluimos el contenido de una ampolla con suero fisiológico  hasta llegar a 8cc.

Cloruro mórfico 1%:
Una ampolla de 1ml es igual a 10mg, diluida hasta 10cc de suero fisiológico (1mg x cc).

Trangorex:
Indicado en fibrilación ventricular (FV), fibrilación auricular (FA), arritmias supraventriculares. Ampollas de 150mgr/3cc. Administración endovenosa mediante bolos (300mgr/ 4 de glucosa al 5%).

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Procedimientos más comunes

1. Inserción catéter arterial.
2. Medición de la presión venosa central.
3. Extubación (retirada del tubo endotraqueal).
4. Canalización de un catéter venoso central (DRUM):
5. Retirada del catéter venoso central.
6. Aspiración endotraqueal.

1. Inserción catéter arterial:

Técnica que se realiza con el objetivo de asegurar una vía de acceso rápido para la obtención de muestras sanguíneas, control hemodinámico continuo del paciente crítico, toma de tensión arterial continua, extracción de sangre arterial para valoración gasométrica y evitar las punciones reiteradas al paciente. Todo esto lo logramos mediante la introducción de una bránula arterial mediante punción. Las arterias canalizadas con más frecuencia son: radial, braquial y femoral.

Material: paño estéril, guantes estériles, catéter arterial, gasas, apósitos, tiras de aproximación y povidona iodada.

Procedimiento: Informamos al paciente de la técnica que se va a realizar tras ello procedemos al lavado de manos, realizamos el test de Allen si hemos elegido la arteria radial, colocamos la muñeca del paciente en hiperextensión, y colocamos una toalla debajo, preparamos el campo estéril con todo el material necesario, ponemos guantes estériles  y puncionaremos sobre la arteria palpable, a 2-3cm proximal al pliegue de la muñeca, se introduce la aguja con una angulación con respecto a la piel de 30-60º, una vez tengamos reflujo sanguíneo retiramos el catéter y ponemos la llave de tres pasos previamente purgada y conectada a un sistema de lavado continuo  con un transductor aplicamos povidona iodada en el lugar de punción con unas gasas estériles, fijamos la bránula arterial, la cubrimos con un apósito.

2. Medición de la presión venosa central (PVC):

Tras haber canalizado la vía arterial.

Material necesario: soporte para el suero, equipo de PVC (manómetro de agua, equipo infusor de PVC, llave de tres pasos), solución salina fisiológica con heparina alargadera y nivel.

Procedimiento: lavado de manos higiénico, informar al paciente de la técnica que se va a realizar, una vez informado lo colocaremos en decúbito supino para garantizar la medida basal, hacemos el cero del manómetro con el punto imaginario entre la línea media axilar y el 4º -5º espacio intercostal del paciente, marcamos este punto, cerramos la llave del manómetro/paciente, abrimos la llave suero/columna llenándola  aproximadamente hasta unos 15-20cm de suero y cerramos. Abrimos la llave columna paciente y vemos como desciende el suero en el interior de la columna fluctuando con la respiración, leeremos la medición de la PVC en el momento en que se detenga el nivel del líquido.

Una vez realizado este proceso registraremos el resultado en la hoja de enfermería.

3. Extubación (retirada del tubo endotraqueal):

Material necesario: una mascarilla de oxígeno, un Ambú con conexiones a una fuente de oxígeno, sondas de aspiración endotraqueal, unas tijeras y mantener próximo el carro de paradas con material de intubación por si fuera necesario intubar de nuevo.

Procedimiento: Debemos tener en cuenta que antes de iniciar las maniobras de extubación, si el paciente tiene nutrición enteral, se suspende y se conecta la sonda nasogástrica a bolsa baja, para vaciar el contenido gástrico. Una vez se haya informado al paciente del procedimiento, incorporamos la cama 45º,  aspiramos el árbol traqueobronquial y bucofaringe  y procedemos a cortar la cinta de sujeción del tubo endotraqueal, desinflamos el manguito del neumotaponamiento, oxigenamos durante unas cuantas aspiraciones e introducimos una sonda de aspiración estéril en el tubo, por último le pedimos al paciente que inhale y en el pico de aspiración quitamos el tubo aspirando las vías respiratorias a través del tubo. Al terminar administramos oxígeno por mascarilla a concentraciones de oxigeno elevadas y mantenemos incorporada la cama.

4. Canalización de un catéter venoso central (DRUM):

Es un catéter venoso central que se implanta a través de un acceso venoso periférico.

Material necesario: un catéter largo, un equipo de infusión, solución para la infusión, un dial-flow, una llave de tres pasos, un soporte para el equipo de solución endovenoso, guantes estériles, gasas estériles, paños estériles, un compresor, solución de povidona iodada, tiras de aproximación, apósitos, esparadrapo.

Procedimiento: informar al paciente, colocarlo en la posición adecuada, conectamos el equipo de infusión al frasco de solución para la perfusión con el dial-flow y la llave de tres pasos, lo purgamos, lavado de manos, colocamos debajo del brazo del paciente un paño estéril, preparamos el campo depositando el material necesario abierto, gasas, apósitos etc. Ponemos un compresor 15-20cm por encima de la flexura del codo, ponemos guantes estériles, pintamos la zona de punción con povidona iodada haciendo círculos con gasa estéril de dentro hacia afuera, buscar y palpar la vena,  coger la jeringuilla con la cánula intravenosa que recubre la aguja metálica con el bisel hacia arriba, fijar la piel con una mano para evitar que la vena se desplace y con la otra puncionar con un ángulo agudo, introducir la cánula hasta observar la aparición de reflujo de sangre, retirar la guía metálica y presionar con la mano opuesta la vena puncionada para evitar el sangrado, introducir el catéter hasta el punto deseado quitando el compresor, pedir al paciente que gire la cabeza para evitar la desviación del catéter, no hacer fuerza en caso de encontrar resistencia, conectar el equipo de infusión purgado, retirar el plástico que recubre el catéter, comprobar la permeabilidad de la vía, aplicar povidona iodada en el lugar de punción con gasas estériles, fijar con tiras estériles, enrollar el catéter sobrante encima y fijar con tiras estériles,

Colocar gasas estériles encima del punto de punción y debajo de la llave de tres pasos para mantener la piel íntegra, lo cubrimos con un apósito, recogemos el material empleado, lavado de manos, comprobamos la correcta colocación del catéter con una radiografía de tórax y registramos el procedimiento en la hoja de enfermería anotando la fecha de la punción, tipo de catéter, lugar de punción y si ha surgido algún problema durante su implantación.

5. Retirada del catéter venoso central:

Material necesario: un paño estéril en caso de cultivo de la punta del catéter, gasas estériles, povidona iodada, bisturí estéril, apósito o esparadrapo.

Procedimiento: informar al paciente de la técnica que se va a realizar, tras suspender sueroterapia endovenosa procedemos al cierre de la llave de tres pasos y cerramos todas las luces con tapones para evitar la entrada de aire por la luz del catéter durante su retirada, colocamos al paciente en trendelemburg, colocación de guantes estériles, retiramos la vía central a la par que se tapona el lugar de inserción con gasas estériles con povidona iodada, a la vez que se retira la vía se le pide al paciente que realice una espiración forzada, si se va a realizar un cultivo de la punta del catéter se introduce el mismo en un recipiente estéril para cultivo y cortamos la punta del catéter con un bisturí estéril, a continuación retiramos el trendelemburg y se realiza una cura colocando más gasas estériles sin retirar las previas, realizando un vendaje compresivo que se mantendrá de 12-24 horas. Al terminar registraremos el procedimiento en la hoja de enfermería.

6. Aspiración endotraqueal:

El objetivo es eliminar mucosidades de la vía respiratoria a través del tubo endotraqueal, mantener las vías respiratorias permeables y prevenir infecciones respiratorias.

Material necesario: sistema de aspiración con tubos conectores y contenedor de recogida,  contenedor con suero salino estéril, sondas de aspiración estériles, guantes estériles, conector en Y, gasas, mascarilla, Ambú, fuente de oxígeno.

Procedimiento: lavado de manos higiénico, informamos al paciente del procedimiento que se va a realizar, si el paciente está consciente lo pondremos en Fowler o semi-Fowler y si está inconsciente en decúbito supino con la cabeza ladeada hacia la enfermera. Conectamos la sonda de aspiración al tubo en Y,  y éste al tubo conector del sistema de aspiración, abrimos el aspirador, comprobamos  que todo el sistema funciona correctamente ocluyendo el orificio que queda libre del tubo en Y. retiramos el envoltorio de la sonda de aspiración y la manipulamos con guantes estériles, sujetamos la sonda con la mano dominante (mano estéril) y con la otra el tubo conector (no hace falta que esta esté estéril), preoxigenamos al paciente antes de aspirar, ojo, debemos mantener estabilizado el tubo endotraqueal durante la aspiración y mantener cerrada la aspiración mientras introducimos la sonda, esta debe de ser introducida suavemente a través del tubo hasta encontrar resistencia, y la retiramos uno o dos cm, ocluimos el orificio de succión y aspiramos de forma intermitente durante unos 10 segundos, con movimientos rotatorios suaves, a la vez que vamos retirando la sonda, al retirarla conectamos el aspirador de nuevo al tubo endotraqueal, desechamos la sonda de aspiración y limpiamos el tubo de aspiración. Dejamos al paciente en una posición cómoda y recogemos todo el material utilizado, realizamos un lavado de manos higiénico y registramos el procedimiento realizado en la hoja de enfermería.