Flutter ventricular

Se denomina «flútter ventricular» cuando la frecuencia cardíaca es muy rápida (mayor de 200 lat/min.) y el electrocardiograma registra un patrón continuo, regular en zig-zag, sin una clara definición de los complejos QRS ni las ondas T. Es un estado de emergencia eléctrica intermedia entre la taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular. El tratamiento es similar a la fibrilación ventricular.

Fibrilación ventricular (FV)

Descripción:

Es una despolarización ventricular extremadamente rápida y caótica que determina que los ventrículos dejen de contraerse y fibrilen. Los impulsos se originan en uno o más focos de los ventrículos con una frecuencia muy rápida, dando como resultado una actividad descoordinada en el miocardio ventricular. El corazón deja de bombear; este proceso se llama parada cardíaca y se considera una urgencia médica que necesita una intervención inmediata con RCP. La muerte se produce a los 4 minutos de comenzar una FV si no se reconoce este ritmo y se termina consiguiendo restablecer un ritmo de perfusión.

Características del ECG:

• Frecuencia: difícil de verificarla, las ondas de fibrilación se ven a una frecuencia superior a 300 lat/min.
• Rimo: irregular, descoordinado, caótico.
• Ondas P: pueden estar o no, pero son irreconocibles de todas formas.
• Intervalo P-R:ausente

Intepretación clínica

Las causas pueden ser las mismas que las de las arritmias ventriculares. La FV suele activarse por una isquemia o infarto de miocardio grave que se produce sin previo aviso en el 50% de los casos. Se trata de un episodio terminal en muchos procesos patológicos o traumáticos. La FV se puede precipitar por una por una EV única o aparecer después de una TV.

Otras de las causas de la FV son la toxicidad por digital, la reperfusión, los fármacos antiarrítmicos, la hipo y la hiperpotasemia, la hipotermia, la acidosis metabólica, la estimulación mecánica (como la producida al introducir un catéter cardíaco o los cables del marcapasos) y el shock eléctrico.

A nivel clínico, la pérdida de las contracciones ventriculares determina la ausencia del pulso palpable o audible. El paciente queda inconsciente y deja de respirar al interrumpirse la perfusión. El ECG muestra un ritmo francamente irregular con complejos anormales sin una frecuencia o ritmo definidos. La fibrilación ventricular provocará una pérdida total del rendimiento cardíaco y paro cardíaco.

Tratamiento

Paro cardíaco.

Bloqueos de la Conducción Aurículo-Ventricular

Los defectos de la conducción que retrasan o bloquean la transmisión del impulso sinusal a través del nódulo AV se llaman bloqueos de la conducción auriculoventricular. Las alteraciones de la conducción pueden deberse a una lesión o enfermedad del tejido, a un aumento del tono vagal (parasimpático), a los efectos de los fármacos o a una malformación congénita. La gravedad de los bloqueos de conducción va desde benigna a grave.

Bloqueos AV de primer grado

Descripción

Se trata de un retardo en la conducción de los impulsos. En este caso, el impulso originado en el nódulo S-A es normal, pero la conducción a través del nódulo A-V es más lenta, por debajo de los límites normales, produciendo un alargamiento P-R. El resto del complejo es normal.

Características del ECG:

• Frecuencia: normal
• Ritmo: regular
• Ondas P: normales
• Intervalo P-R: superior a 0,2 seg.
• Complejo QRS: normal

 

Intepretación clínica

Puede estar motivado por por una lesión en el nódulo A-V (como resultado de una patología cardíaca orgánica), por un incremento del tono parasimpático en el nódulo A-V, por hipoxia, o por sobredosis de medicamentos, como digoxina o procainamida.

Si la frecuencia es normal, puede ser que no tenga efecto sobre el paciente. Sólo llama la atención el ritmo cuando la frecuencia es extremadamente baja.

Tratamiento

Si la frecuencia es normal, no hace falta tratamiento (si es excesivamente baja, podrá tratarse como la bradicardia sinusal).

Si se asocia a una lesión cardíaca orgánica (infarto de miocardio) tendrá que controlarse al paciente pues el ritmo puede progresar hacia un bloqueo cardíaco de 2º o 3º grado.

Es la forma más frecuente de bloqueo auriculoventricular. Si el P-R es muy prolongado puede coincidir o anticiparse a la onda T del latido precedente, en estos casos se genera una onda a cañón en el pulso venoso yugular. Este bloqueo fue, en una época, signo patognomónico de fiebre reumática en niños y adolescentes, hasta que se comprobó que algunos de ellos, normales, tenían un P-R de hasta 0,24 seg.

En el aspecto semiológico debemos destacar que la intensidad del primer ruido cardíaco tiende a decrecer a medida que el intervalo P-R se prolonga.

Bloqueos AV de 2º grado

Mobitz tipo I (fenómeno de Wenckebach)

Descripción:

El impulso que se origina en el nódulo S-A es normal, pero la conducción a través del nódulo A-V es anormal. El impulso se retrasa ligeramente un poco más cada vez que pasa por el nódulo A-V. Esto provoca un alargamiento del intervalo P-R hasta que, un impulso procedente del nódulo S-A queda bloqueado por completo, mientras que al impulso siguente pasa a través del nódulo A-V con un intervalo más normal. Esto se ve en el ECG como un alargamiento progresivo del intervalo P-R, hasta que se observa que una onda P no es seguida por un complejo QRS P no es seguida por un complejo QRS. Se contempla habitualmente como un ciclo donde hay más ondas P que complejos QRS (aunque el número de complejos en cada ciclo a veces puede variar).

Características del ECG

• Frecuencia: normal o lenta
• Ritmo: ondas P regulares, complejos QRS irregulares
• Ondas P: normales
• Intervalo P-R: aumenta la longitud en cada ciclo. Puede ser normal al inicio del ciclo.
• Complejo QRS: normal

Interpretación clínica

Puede ser causado por las mismas razones que el bloqueo de primer grado. Si la frecuencia es normal, no habrá ningún efecto en el paciente o bien éste presentará una sintomatología muy ligera. Si la frecuencia es excesivamente lenta, puede producirse los signos y síntomas típicos de un bajo rendimiento cardíaco.

Tratamiento

No hace falta tratamiento si el rendimiento cardíaco es normal. Sin embargo, se corre el riesgo de que el ritmo se vaya deteriorando y se llegue a producir un bloqueo cardíaco completo. Si el paciente muestra los signos y síntomas típicos del bajo rendimiento cardíaco, es decir, descenso de la presión sanguínea, vasoconstricción cardíaca, perfusión tisular escasa, confusión e incluso, pérdida de consciencia, se necesitará oxígeno para mejorar la hipoxia.

El sulfato de atropina puede ayudar si aumenta la frecuencia del nódulo S-A y, por tanto, a frecuencia ventricular.

La isoprenalina infundida o la inserción de un marcapasos pueden ser necesarias si el rendimiento cardíaco del paciente es muy bajo.

Mobitz tipo II

Descripción:

Muy similar al Mobitz tipo I, estando la diferencia en que el nódulo A-V bloquea un número regular de impulsos admitiendo el paso de uno para estimular los ventrículos cada segundo, tercer o cuarto impulso. La frecuencia de bloqueo es normalmente regular, pero puede ser irregular. El ritmo individual puede ser descrito como bloqueo 2:1,3:1,4:1, etc, dependiendo de cuántas ondas P se observan antes de cada complejo QRS.

Características del ECG

• Frecuencia: normal o lenta
• Ritmo: ondas P regulares, complejos QRS regulares (ocasionalmente irregulares)
• Ondas P: normal
• Intervalo P-R: uando se ve, puede ser normal o prolongado, pero es constante. Puede haber dos, tres o más P antes de cada complejo QRS.
• Complejo QRS: normal u ocasionalmente ensanchado.

Interpretación clínica

Igual que el Mobitz tipo I

 

Bloqueos AV de tercer grado

Conocido también como bloqueo cardíaco completo o disociación atrioventricular completa.

Descripción

El nódulo A-V no conduce impulsos y, en consecuencia, la aurícula y los ventrículos laten de forma totalmente independiente unos de otros. El nódulo S-A continúa marcando el ritmo de la aurícula, pero debido a que los impulsos no son conocidos a través del nódulo A-V, hay focos ectópicos en los ventrículos que llevan su control. Si el foco ectópico está en la parte alta de los ventrículos, cerca del Haz de Hiss, los complejos QRS pueden aparecer normales. Si el foco ectópico está en la zona baja, el complejo QRS puede aparecer ancho y aberrante. Las ondas P y los complejos QRS no tienen ninguna relación entre ellos, y las ondas P están a menudo perdidas en los complejos QRS. Ocasionalmente, una onda P puede ser vista antes del complejo QRS, pero es una pura coincidencia, ya que ninguno guarda relación con el otro, están completamente disociados.

Características del ECG

• Frecuencia: la frecuencia auricular puede ser normal; la frecuencia ventricular puede estar entre 20-50 lat/min
• Ritmo: auricular regular, ventrículos, habtualmente regular.
• Ondas P: normales, pero pueden no ser vistas si están tapadas por los complejos QRS
• Intervalo P-R: ausente
• Complejo QRS: anormal, el ancho y la forma pueden variar dependiendo del lugar exacto del foco.

Interpretación clínica

Este ritmo puede estar causado por lesión en el nódulo A-V, en el Haz de Hiss o en sus ramas (como puede suceder en patología isquémica o traumática), o por incremento del tono parasimpático. La frecuencia ventricular es baja y se asocia a bajo rendimiento cardíaco. El paciente, además, presentará signos y síntomas de descenso de dicho rendimiento.
Debido a la lenta frecuencia ventricular, pueden aparecer disritmias ventriculares, y riesgo de empeoramiento que puede conducir al paro ventricular.

Tratamiento

Si la frecuencia es suficiente para mantener el rendimiento cardíaco, sólo se precisaría un pequeño tratamiento.

Si el paciente presenta los signos y síntomas de bajo rendimiento cardíaco, será preciso un tratamiento de soporte, tal como oxigenoterapia entonox.

También puede ser necesario administrar una infusión IV de isoprenalina ($mg de isoprenalina añadidos a 1000ml de dextrosa al 5% pasados a través de un Metriset, inicialmente a 15 ml/h (15gotas/min).

La frecuencia puede verse alterada según la respuesta ventricular. Puede también insertarse de manera temporal un marcapasos, mientras dura la emergencia y posteriormente si fuera necesario uno permanente.

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