Por Isabel Novoa
Fisioterapeuta
Unidad de Cirugía Cardiaca
Hospital Meixoeiro de Vigo

Fisioterapia:
«Es el Arte y la Ciencia del Tratamiento Físico, es decir, el conjunto de técnicas que mediante la aplicación de agentes físicos curan, previenen, recuperan y readaptan a los pacientes susceptibles de recibir tratamiento físico».

Fisioterapia respiratoria:

Conjunto de técnicas de tipo físico y soporte educacional, que junto al tratamiento médico, actuando complementariamente pretenden mejorar la función ventilatoria y respiratoria del organismo, la calidad de vida y el bienestar físico.

Rehabilitación cardiaca:

Constituye un método no farmacológico muy eficaz para el trat

amiento de diversas enfermedades cardiovasculares. Contribuye a mejorar la capacidad física perdida y produce una notable mejora psicológica y social.

La finalidad del tratamiento es optimizar los recursos naturales de nuestro organismo, perdidos en gran parte, por la enfermedad cardiovascular.

Se basa en la realización de una tabla de ejercicios, acompañados de entrenamiento aeróbico y estiramientos, siguiendo un control continuo de las constantes vitales.

En el Servicio de Cirugía Cardiaca el papel del fisioterapeuta consiste en enseñar una serie de pautas y ejercicios al paciente antes de la cirugía, cuya finalidad es prevenir complicaciones respiratorias y circulatorias. Y tras la intervención se busca la recuperación y readaptación del paciente para su vuelta a las actividades diarias. Por lo tanto se combinarán técnicas respiratorias y de rehabilitación cardiaca.
En los pacientes, el aprendizaje de la fisioterapia respiratoria debe ser previo a la cirugía, si ésta ha sido programada con antelación, así se consigue una mayor y eficiente colaboración permitiendo un período de entrenamiento para su correcta realización en el postoperatorio.

Esto es importante porque las complicaciones pulmonares posteriores a la cirugía cardíaca empeoran el estado del paciente, retrasando su mejoría y prolongando la estadía hospitalaria, incrementando también los costos del cuidado de la salud.
Las complicaciones postoperatorias más frecuentes después de intervenciones quirúrgicas torácicas, son respiratorias; atelectasias y neumonía. La atelectasia está originada por la obstrucción bronquial, por secreciones y por inmovilidad del diafragma y pared torácica debido al dolor. La neumonía es una infección del pulmón por virus, bacterias…

Con la fisioterapia respiratoria se realizan ejercicios para:

• Relajar los músculos.
• Eliminar las formas incoordinadas e ineficaces de actividad muscular respiratoria.
• Disminuir la frecuencia respiratoria.
• Mejorar – mantener la capacidad pulmonar.
• Disminuir el trabajo respiratorio.
• Respirar lenta, relajada y rítmicamente, aumentando el flujo de aire que entra en los pulmones.
• Disminuir las necesidades de O2.

Los pacientes cuando entran en contacto con la fisioterapia reciben unos consejos básicos para realizar una respiración óptima.

Además de ejercicios respiratorios es importante realizar una correcta rehabilitación cardiaca, son actividades cardiovasculares que buscan los siguientes objetivos:

• Mejorar la calidad de vida asociada a la salud.
• Prevenir y/o disminuir las limitaciones producidas por la cirugía.
• Intentar evitar o controlar la depresión y la ansiedad.
• Fomentar la reintegración a su vida cotidiana.
• Aconsejar sobre las actividades que puede llevar a cabo el paciente y reducción de hábitos tóxicos o negativos para la salud.

Si dividimos el proceso de actuación del fisioterapeuta, ante una cirugía cardiaca, en etapas, tenemos:

1ª Etapa preoperatoria:

El fisioterapeuta explica al paciente (puede ser en grupo o individualmente) la importancia de la prevención para disminuir las complicaciones respiratorias durante y después de la intervención quirúrgica. Se le enseñan al paciente técnicas que ayudan a mejorar la calidad de su respiración, haciendo esta más efectiva.

Para ello se debe seguir una pauta con los ejercicios, cuyo fin es conseguir aumentar /mantener la capacidad pulmonar y que el paciente trabaje la musculatura respiratoria que le ayude a expulsar las secreciones, primero acercando las secreciones de las vías distales a las proximales y finalmente expectorando.

El paciente debe imponerse una rutina diaria para así tener siempre un momento en el cual realizar los ejercicios pautados que consisten en realizar una respiración diafragmática inhalando por las fosas nasales, con el fin de filtrar, humidificar y calentar el aire que entra, y exhalando por la boca, en un principio con los labios fruncidos para conseguir una aproximación de las secreciones debido al aumento de presión que generamos en las vías respiratorias y al final con la boca abierta para que las secreciones se expulsen.

Otro punto a destacar es la importancia de que el paciente camine lo que pueda siempre sin llegar a la fatiga y que beba una gran cantidad de agua tanto para permeabilizar la vía aérea como para eliminar toxinas. Esta recomendación se repetirá antes, durante y después de la cirugía.

2ª Etapa postoperatoria:

Tras el destete de ventilación mecánica, la fisioterapia respiratoria es una pieza clave del total de los cuidados y procedimientos a realizar.

La oxigenoterapia, es un factor importante en la recuperación de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca, ya que mantiene unos niveles de O2 en sangre adecuados a las necesidades coronarias y orgánicas en general, sobre todo tratándose de una cirugía que requiere unas horas considerables de intervención, unido a la necesidad de ventilación mecánica, hasta el destete. Igualmente se aumenta la capacidad respiratoria y se previene las lesiones ocasionadas por hipoxemia.

La nebulización, favorece la humidificación de las secreciones, para una mejor expectoración por parte del paciente.

INMEDIATA: A realizar en la sala de recuperación de cirugía cardiaca.
Su objetivo se centra en prevenir y/o tratar las complicaciones respiratorias además de evitar los efectos negativos del encamamiento y de la cirugía.

En un principio se continuarán realizando los ejercicios del preoperatorio. El fisioterapeuta se encargará de la supervisión de los mismos asistiendo en los que sea necesario.

Es importante también que el paciente no esté estático tanto si está en sedestación como en decúbito supino, debe movilizar sus miembros inferiores con el fin de evitar el edema de los mismos o si este está ya instaurado, ayudar a derivarlo.

Además el personal sanitario intentará si es posible que el paciente pase sentado en el sillón el mayor tiempo posible.

TARDÍA: Durante la estancia en planta.
El paciente continuará realizando los ejercicios del preoperatorio, pasando más tiempo en sedestación e iniciando la bipedestación y marcha en cuanto sea posible.
Se realizarán ejercicios que exijan al paciente una mayor resistencia, tanto de miembros superiores como inferiores, además de ejercicios isométricos de la musculatura del tórax con el fin de que la cicatrización de las fibras musculares afectadas durante la cirugía sea lineal y no se produzcan adherencias que limiten el movimiento.

En cuanto a la fisioterapia respiratoria, continuamos con los ejercicios de capacidad pulmonar y ayuda a la expectoración.

3ª Etapa tras el alta hospitalaria:

El paciente debe continuar realizando los ejercicios de las etapas anteriores y poco a poco ir reduciendo la frecuencia de los mismos pero aumentando las repeticiones, así trabajará más su resistencia.

Con el paso de las semanas se reducirán las sesiones de ejercicios para ir aumentando el ritmo diario del paciente en su vuelta a la normalidad, insistiendo más en que el paciente camine y vaya aumentando progresivamente la distancia, día a día, siempre sin llegar a la fatiga.

Debemos saber que existen dentro de la fisioterapia respiratoria ejercicios pasivos o activos, según si el paciente colabora activamente o se somete al procedimiento. Se expondrán varios tipos de actuaciones cuyo fin es realizar una respiración más efectiva.

Para realizar los ejercicios que se explican a continuación deben conocerse una serie de premisas necesarias para su correcta ejecución:

• La posición del paciente debe ser la adecuada; si está en la cama, semi – sentado, etc. Pero con preferencia en el sillón, con la espalda bien apoyada.
• Las explicaciones deben ser simples y claras, acompañadas de demostraciones.
• Nunca se debe llegar a fatigar durante la realización de los ejercicios. Si el paciente nota inicio de fatiga debe parar de hacer los ejercicios, descansar y cuando esté repuesto continuar con los mismos.
• Son ejercicios para realizar lentamente, la respiración debe ser pausada, para nada acelerada.
• Todos los ejercicios se realizarán siguiendo una pauta y una rutina, empezará el paciente haciendo 10 repeticiones de cada ejercicio e intentará hacerlos como mínimo 4 veces al día, durante el preoperatorio.

En el postoperatorio inmediato intentará mantener la misma cadencia de ejercicios, para en el postoperatorio tardío ir aumentando el número de repeticiones por serie (ej. 15 repeticiones) y en el período tras el alta hospitalaria ir disminuyendo el número de series al día y aumentando hasta 20 las repeticiones.

Durante todo el proceso también se le pedirá al paciente que se hidrate de forma conveniente, bebiendo bastante agua al día, más de 1,5 l.

Poco a poco el paciente irá dejando los ejercicios para reincorporarse de la forma más óptima a las actividades de su vida diaria.

Las técnicas a realizar son:

• Respiración diafragmatica o abdominal.
• Respiración con los labios fruncidos.
• Ventilación Dirigida.
• Ejercicios respiratorios con el espirómetro incentivador (TriFlo).
• AFEs rápidos y lentos.
• Vibración.
• Tos asistida, incentivado de tos y expectoración.
• Respiración combinada con cinesiterapia de miembros superiores e inferiores.
• Deambulación.

Respiración diafragmatica o abdominal.
Para trabajar esta respiración, el paciente debe en un principio colocarse recostado cómodamente, situando su pared abdominal hacia delante (tumbado en decúbito supino, boca arriba). Más adelante si consigue una respiración diafragmática correcta, se realizarán los ejercicios en sedestación, con la espalda bien apoyada.

Las manos del paciente deben estar, una sobre su abdomen y la otra sobre el pecho, para ser consciente del movimiento que se produce en su tórax durante la respiración.

Si al paciente le resulta dificultosa esta respiración, es conveniente que coloque un peso sobre el abdomen para que sea consciente de dónde debe dirigir el aire.
Es muy importante que el paciente note que la mano del abdomen en inspiración es la primera en moverse, seguida después por la mano que situó encima de su pecho. En espiración el movimiento es el inverso.

Procedimiento:

1º Inspiración: Introducir aire por las fosas nasales, relajando el abdomen, para un descenso del diafragma y llenado del abdomen.

2º Espiración: Espirar por la boca, se notará contracción del abdomen y retracción de la pared abdominal para que se eleve el diafragma.

En un primer momento el fisioterapeuta debe colocar sus manos sobre el tórax y abdomen del paciente para indicar los movimientos adecuados, dependiendo de la respiración del paciente.

Respiración con los labios fruncidos.
Se busca adiestrar los músculos de la respiración, prolongando la espiración, disminuyendo la cantidad de aire residual y aumentando la resistencia de la musculatura. El paciente debe coger aire a través de la nariz y exhalar lenta y uniformemente con los labios apretados, como si soplara, mientras los músculos se contraen.

Se intentan acercar las secreciones de vías respiratorias distales a proximales, para facilitar la expectoración.

 

Ventilación Dirigida.
Con el paciente en sedestación o decúbito supino ayudamos a realizar una respiración más completa, tanto en inspiración como en espiración, acompañando con nuestras manos el movimiento de sus costillas.

El fisioterapeuta colocará sus manos en costillas inferiores, a nivel axilar, haciendo una ligera presión, para que el paciente note el contacto.

Durante la inspiración, que debe ser profunda, ejercer una limitada presión y mientras el paciente está espirando, acentuar la presión de la mano para facilitar la espiración completa.

 

Ejercicios respiratorios con el espirómetro incentivador (TriFlo).
La respiración profunda normal, espontánea y automática, es sustituida tras cirugía abdominal o torácica, por una respiración superficial, suspendiendo las respiraciones profundas en un esfuerzo por reducir el dolor, provocando la acumulación de secreciones. Con este sistema volvemos al patrón respiratorio fisiológico.

Se llama incentivo porque podemos ir aumentando la cantidad de aire que debe inspirar y anima al paciente a progresar cada día.

Es un aparato compuesto por una boquilla conectado a un juego de 3 bolas, cada una en un canal, representado cada una de ellas un esfuerzo inspiratorio cada vez mayor.

El objetivo es recuperar la conducta respiratoria normal, trabajando la capacidad pulmonar y prevenir así las complicaciones respiratorias.

Para una correcta actuación, instruimos al paciente para que colocando la boquilla en la boca, aspire a través de ella, intentando en primer lugar elevar la primera bola del sistema, hasta conseguir elevar la tercera.Se busca la inhalación máxima prolongada.

Después se le pedirá al paciente que le dé la vuelta al aparato, quedando éste boca abajo y procederemos a realizar el ejercicio anterior de forma inversa, es decir, el paciente inhalará profundamente por las fosas nasales y después exhalará por la boca en la boquilla realizando una espiración forzada.

 

AFEs rápidos y lentos.
Esta maniobra consiste en realizar una inspiración forzada y a continuación una espiración forzada con labios fruncidos.

 

Vibración.
Esta técnica, pasiva por parte del paciente, se realiza de forma manual sobre el tórax del paciente, se practica únicamente cuando el paciente está espirando.
Tiene como objetivo movilizar secreciones para que estas sean más fáciles de expectorar.

Tos asistida, incentivado de tos y expectoración.
Se instruye al paciente de la forma en que debe toser y expectorar, para que lo realice de forma activa.

Antes de la intervención se le informará de que tras la cirugía siempre que tenga que hacer un esfuerzo (tos, estornudo,…) el paciente debe adoptar la llamada postura de protección que consiste en que el paciente se abrace a si mismo o ejerza presión con sus miembros superiores en la cara antero-lateral de su tórax, debe protegerse para evitar el dolor.

La tos se define como una expulsión violenta del aire de los pulmones, como respuesta a la irritación de fibras sensitivas del aparato respiratorio.

Hay 2 tipos fundamentalmente:

• Tos Seca: Es irritativa, el paciente no es capaz de expectorar.
• Tos Productiva: Aquella que produce un esputo.

Si no existe acto reflejo, hay que estimularla, y si tenemos una tos seca, buscaremos transformarla en productiva porque el fin es expectorar.

La posición adecuada es con la cabeza flexionada ligeramente hacia delante y hombros hacia delante; Se realiza una inspiración lenta y profunda por la nariz y se expulsa el aire por la boca, intermitentemente, en 2-3 golpes, repitiéndolo hasta conseguir una tos productiva.

Respiración combinada con cinesiterapia de miembros superiores e inferiores.
Estos ejercicios combinan las terapias respiratoria y cardiovascular.
Se realizarán estos ejercicios con la finalidad de activar la musculatura a trabajar siempre cuando el paciente está en espiración.

Ej. Flexión de hombro mientras el paciente inspira profundamente y extensión mientras se espira lentamente.

Deambulación.
El paciente debe caminar siempre que pueda sin llegar a la fatiga. Es muy importante que camine lo antes posible después de la cirugía y que continúe durante todo el proceso de recuperación.

Si el paciente es colaborador y se implica en el cumplimiento de las etapas del proceso, el riesgo de padecer complicaciones respiratorias disminuye, al igual que las facultades del paciente ante esas complicaciones aumentan y se puede enfrentar a las mismas con mayor efectividad. La lucha contra el dolor torácico y las secreciones tiene un balance positivo para el paciente y las restricciones de movilidad son limitadas o inexistentes gracias al trabajo tanto respiratorio como kinesiterápico realizado.

Para terminar y aunque suene repetitivo, recordar que todas las técnicas comentadas buscan desde un principio evitar complicaciones, porque la prevención siempre debe ser lo primero, aunque desgraciadamente en nuestra sociedad aún no está muy instaurada en la mentalidad de las personas y es cierto que a veces no tiene buena acogida por los pacientes tanto de mediana edad como de edad avanzada.

La frase «prevenir, mejor que curar» es de lo más cierta, y tanto en materia de salud como a nivel económico es beneficiosa en alto grado, por lo que esperemos que en un futuro seamos conscientes de su importancia y todos pongamos de nuestro trabajo para conseguir que la prevención sea el tratamiento por excelencia de todos los Centros de Salud, ahorrando en problemas de salud y gastos.