Por Sol Cid (DUE) y
Manuela Martínez (TCAE)
Área del Corazón – Hospital Meixoeiro Vigo.

Os  dejo  la  entrevista con Javier Pérez Estévez, abogado sanitario, sobre  el  marco legal del comentario de enfermería. Un documento sin desperdicio. Donde contesta preguntas que siempre nos hemos hecho como:

¿El enfermo tiene acceso a ver nuestro comentario?
¿Qué  ocurre  si no escribo el comentario de enfermería?
¿Qué debo hacer ante un altercado con el paciente, un familiar?
¿Y si no acude el médico?.

Estos y otros  aspectos  están desarrollados en una entrevista intensa e inteligente,  que  os recomiendo encarecidamente. Al terminar podéis comentar qué os ha parecido.

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Entrevista con Javier Pérez Estévez
(abogado sanitario)
Complemento a la exposición:
«Elaborando un comentario de enfermería»

Índice de preguntas:

1. ¿El paciente tendría acceso a los comentarios de enfermería, si lo solicita?.
2. ¿Hasta qué punto nos proporciona aval legal, o en qué medida nos puede perjudicar?.
3. Acerca de los comentarios peyorativos.
4. ¿Podríamos hablar de comentarios incriminatorios?.
5. En el estudio que realizamos en los comentarios de enfermería realizados en nuestro hospital descubrimos un fenómeno muy común, lo que denominamos “vigilancia médica”, la descripción de una actuación médica, incluida la prescripción del tratamiento.
6. El consentimiento informado. ¿Es cierto que el hecho de estar ingresado da por supuesto el consentimiento para todo lo que haga falta?. O sólo sería necesario para situaciones especiales.
7. A cerca de la propaganda desleal.
8. De las siguientes malas prácticas a la hora de cumplimentar un comentario de enfermería, ¿cuál sería la más grave?: cuanto más se escriba, cuanto más conciso, cuanto más exculpatorio o no escribir nada.
9. Por imperativo legal el comentario de enfermería debe ser realizado. Pero no existe la norma de cómo debe llevarse a cabo, quizás la única recomendación es: como lo haría una enfermera prudente. ¿Cómo es esta enfermera prudente a nivel legal?.
10. ¿Qué nos recomiendas hacer ante una incidencia en la práctica enfermera?, ¿dónde dejar constancia?, ¿cuáles son los trámites a seguir?.

El pasado día 10 de mayo y con motivo de saciar la curiosidad sobre el marco legal que contempla la realización del comentario de enfermería, hemos realizado una entrevista, en el Colegio Oficial de Enfermería de Vigo, a Javier Pérez Estévez, abogado sanitario del departamento de asesoría legal. Quien desde el primer momento se prestó amablemente.
Para ser fieles al contenido de esta entrevista, hemos utilizado la transcripción de lo comentado, para evitar interpretaciones, y facilitar la comprensión de los términos legales, que nos son ajenos. Por lo cual agradecemos la colaboración del entrevistado.

El comentario de enfermería está incluido en la historia clínica.
Ley 41/2002 14 Noviembre «ley básica de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica»
En su Art. 15 regula cual es el contenido de la historia clínica de cada paciente:
«La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario, tiene derecho a que quede constancia escrita o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada».

Es en el punto 2, del citado artículo donde establece su contenido mínimo, incorporando un hito en el avance de la disciplina enfermera en cuanto a los registros y documentación clínica se refiere, porque obliga al profesional de enfermería a registrar, al menos, la evolución y planificación de cuidados de enfermería, la aplicación terapéutica de enfermería y el gráfico de constantes.

Respecto a la historia clínica, la principal modificación pasa por una nueva determinación de los datos que, como mínimo, deben constituir el contenido de la historia clínica, subrayando especialmente la necesidad de que conste la identificación de los médicos y demás profesionales que intervienen a lo largo del proceso asistencial. A mayor abundamiento, se especifica que la elaboración de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de estos profesionales.

Ley 14/1986, de 25 de abril, general de sanidad

Artículo 13. Definición.

La historia clínica es el conjunto de documentos en los que se contienen los datos, las valoraciones y las informaciones de cualquier tipo sobre la situación y la evolución clínica de los pacientes a lo largo de su proceso asistencial, así como la identificación de los médicos y demás profesionales que intervinieron en éste.
El paciente tiene derecho al acceso a la documentación de la historia clínica, lo cual además, podrá ejercitarse por representación debidamente acreditada. Por último, se hace referencia a los supuestos de acceso a la historia clínica por terceros.

La historia clínica se mueve en el ámbito de la autonomía con respecto a la administración de los cuidados.

Artículo 17. Requisitos.

1. La elaboración de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervienen en la misma.

2. Las historias clínicas deberán ser claramente legibles, evitándose en lo posible, la utilización de símbolos y abreviaturas, y estarán normalizadas en cuanto a su estructura lógica, de conformidad con lo que se disponga reglamentariamente. Cualquier información incorporada a la historia clínica habrá de ser datada y firmada de manera que se identifique claramente el personal que la realice.

P – ¿El paciente tendría acceso a los comentarios de enfermería, si lo solicita?

R – Indudablemente, lo tiene a todos aquéllos que se refieran directamente a su proceso clínico. Pero hay que ser muy cuidadosos con lo que se pueden denominar “comentarios subjetivos”. Me refiero con esto a lo que suele ocurrir por parte de cualquier profesional que cumplimenta un expediente administrativo que puede recoger con la oportunidad de ese expediente una serie de comentarios que son subjetivos, que no son estrictamente de contenido clínico; son apoyaturas de las que se sirve el profesional en su ejercicio y que son útiles del alguna forma y en algún momento concreto para el abordaje de ese proceso. Por ejemplo: anotaciones de carácter social, percepciones personales, etc… Suelen ser comentarios útiles en el día a día pero cuyo contenido suele ser comprometido y delicado y que debería de recogerse al margen de la historia clínica. De otro modo, la enfermera está vertiendo esa información privada en un documento que goza de un derecho de acceso por el paciente y que conforme la interpretación expansiva de este derecho, faculta al paciente a acceder a toda su documentación, pudiendo obtener copia de los datos que se contienen en la misma. En la medida en que consignes un dato en la historia clínica, estás haciendo historia clínica; por ello es importante ser muy cuidadoso en la recogida de estos “comentarios subjetivos”. No deben ser incorporados a la H.C de forma directa sino que deben de ser custodiados por cada profesional en instrumentos propios, como una libreta propia al margen de la historia clínica, -pero donde no consten datos personales dignos de protección, sólo aquellos que permitan identificar a cada paciente por el profesional en cuestión-, o, por ejemplo, etiquetas adhesivas que sean fácilmente desprendidas de la H.C cuando ésta esté sobre soporte de papel. De no hacerse así, recabándose posteriormente la H.C. por un particular o autoridad, habría que entregarla con esas anotaciones que pueden resultar polémicas o, en la medida en que se pudiesen desprender, secuestrar esa información antes de su entrega y esto último es algo que desaconsejo vehementemente, pues puede malinterpretarse como manipulación de esa historia para reservarse información y todo el proceso de consulta de un expediente clínico ha de hacerse con la mayor transparencia posible para evitar suspicacias. En definitiva, cuanto más respetes tú la historia clínica y mejor comprendas que es un registro de un proceso clínico y no un cuaderno de bitácora o un libro diario, mejor garantizarás el derecho de información clínica del paciente, mayor respeto infundirás hacia tu trabajo y dejarás al margen un ámbito de valoración  subjetivo que te es útil en tu trabajo pero que no tienes por qué compartir ni por qué ser cuestionado por terceros.

Artículo 19. Acceso.

1. El paciente tiene el derecho de acceso a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en la misma. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos.

P – ¿Hasta qué punto nos proporciona aval legal, o en qué medida nos puede perjudicar?

R – Te refieres al habitual uso de la historia clínica como arma defensiva dentro del servicio, para eximirte de posibles responsabilidades futuras. Bien, el problema es cuando se establece como hábito y entra dentro de lo que es el funcionamiento, el engranaje habitual de colaboración, o más bien, de NO colaboración del personal, pues estas circunstancias deberían estar reflejadas mejor en un libro de incidencias. Porque habitualmente estas incidencias son más bien reveladoras del mal funcionamiento de un servicio o una posible actuación profesional negligente y ésta es una información que puede ser muy reveladora para comprender ciertos procesos hospitalarios pero que no tendría que contenerse en la historia clínica.

Voy a poneros un ejemplo al que asistí en mi discurrir profesional: el caso de una enfermera que valora la necesidad de que acuda el facultativo ante un paciente que empeora gravemente y el médico le dice que se espere porque en ese momento está terminando su café. Y la enfermera lo recoge así, con el café incluido, a fin de apartar de sí cualquier responsabilidad. Es un comportamiento humanamente comprensible, pero:  ¿hasta dónde llega la información clínica? En este ejemplo, lo que sí tiene valor asistencial es el hecho de reflejar una valoración de enfermería y la toma de decisión de avisar al médico. Es decir, hay una valoración por parte de la enfermera con este resultado y esa valoración ha llevado a pedir la competencia del personal que corresponde. Hasta aquí, todo esto es información clínica y debe ser consignada. Pero a partir de la actuación de la enfermera, es el otro profesional implicado el que deberá dar cuenta de su actuación profesional en ese mismo discurrir de información clínica, asumiendo el compromiso de informar de su actuación, conforme su honestidad profesional y deontológica; pero en todo caso y en mi opinión, -sometida a debate, sin duda-, la enfermera antecedente en el proceso, debiera recoger en la H.C. su actuación hasta donde ésta llega, es decir, “dado el estado del paciente, aviso al médico a esta hora recabando su asistencia”, sin más defensas apriorísticas. Y punto.

Ahora bien: ¿y qué pasa con la enfermera, si ante la posible responsabilidad derivada de esa asistencia necesita anticipar una defensa y dejar recogido por escrito lo sucedido? Es comprensible esta inquietud. Pero la crónica de lo ocurrido, que nadie niega que sea relevante, debe ser constatado en otro instrumento, por ejemplo: en un escrito de alegaciones a su dirección, haciendo constar una posible irregularidad en el funcionamiento del servicio o en el libro de incidencias al que me refería antes, donde se pueda hacer una descripción más ajustada y casual de los hechos.

En definitiva, apelo al intento de procurar una mayor limpieza en la historia clínica estableciendo un doble registro: por un lado la propia historia clínica, con información sanitaria rigurosa y sin perder de vista su carácter de documento al servicio del paciente al que éste puede acceder; y por otro lado, a modo de protocolo interno del servicio y conforme  un principio de voluntariedad de los profesionales participantes que quieran intervenir en él, un libro de incidencias, de carácter más casuístico y reservado a los propios profesionales, en los que se consignen, por ejemplo, deficiencias observadas en el funcionamiento global del servicio o sobre sus protocolos y no sobre este paciente en concreto ni sobre su proceso en particular. Pero en todo caso, no puedes recoger una reivindicación destinada al buen funcionamiento del servicio en la historia clínica de un paciente.

P – ¿Y un altercado con la familia?

R – Bueno, una vez que os he querido insistir en la comprensión de la H.C. como instrumento útil para el personal sanitario y necesario para el paciente, que no debe de ser utilizado de modo defensivo, os digo también que desde una comprensión más sociosanitaria de vuestro trabajo, no se puede establecer un sesgo tan inmediato, tan tajante, de lo que es información clínica o no; lo que para ti tiene dimensión clínica no lo tiene para otro compañero y viceversa. Hay un margen de valoración en cuestiones de carácter social que son más sutiles. En todo caso, no todos actuamos con las mismas dosis de objetividad o subjetividad:  puede haber profesionales muy determinantes a la hora de reflejar en la H.C. sólo lo que es estrictamente clínico-asistencial. Pero si la salud la entendemos como desde una dimensión física y social y teniendo en cuenta que también los derechos de los pacientes está por ejemplo el derecho a estar acompañado y de hecho delegar el consentimiento en un familiar que sea de su confianza y que se puede delegar también parte del cuidado más elemental del paciente en su acompañante, ese tipo de contenidos de carácter social sí son importantes. Por algo la sanidad pública se complementa con servicios de asistencia social que debe nutrirse de las apreciaciones de los profesionales sanitarios que abordan directamente al paciente.

En todo caso, a veces el comportamiento de los acompañantes incide directamente en una buena prestación sanitaria. Por ejemplo: si la habitación la tienen estorbada, la tienen sucia, si son excesivamente invasivos o obstaculizadores del quehacer profesional…. Estas circunstancias sociales con tal incidencia sí pueden añadirse a la historia clínica como comentario de enfermería, pues se están entorpeciendo las pautas clínicas. O por ejemplo, si existe un familiar en el que se está delegando la información clínica ante la dificultad de emitir un consentimiento valido por el propio paciente y existe alguna dificultad personal con ese familiar que se revela tan importante en el proceso clínico, eso también se debería reflejar.

Ahora bien, hay otros factores sociales que quedan extraños al proceso clínico y que se refieren más bien a incidentes en la relación personal entre los familiares y el profesional sanitario que no incide, que no interfiere directamente, en el proceso clínico, como por ejemplo un insulto o una falta de respeto puntual o por ejemplo, que se falten al uso razonable de los recursos del espacio que se le pone a su disposición. En todo caso, si por parte de un usuario, -paciente o acompañante-, se está haciendo un mal empleo de los recursos personales o materiales a su servicio, es obligación del personal de la categoría que sea, ponerlo en conocimiento de los superiores jerárquicos, pero a modo de manifestación. Como una apelación a la necesaria disciplina de los pacientes en el uso de los recursos, más aún si son públicos, pero no es información estrictamente clínica. Así, ante un supuesto de estas características, podríamos dejar reflejado en la historia clínica: “hay dificultad en la interacción con la familia”, por ejemplo. Pero la información complementaria muy pormenorizada de dimes y diretes, es redundante,  no ofrece ningún valor en ese documento clínico.

P – Acerca de los comentarios peyorativos

R – Bien, pueden llegar a ser injuriantes. Y la historia clínica es un documento que debe gozar de todas las garantías legales, donde no se pueden meter comentarios de carácter injuriante o calumnioso. Hay una serie de recursos para regular esto, sin necesidad de llegar a utilizar la historia clínica a ese fin.

Pero ese tipo de comentarios, al margen ya de su carácter, son reprochables porque redundan igualmente en ofrecer información que no tiene carácter clínico. Hay mucha información que puede tener valor a otros niveles: es social, logístico, hostelero y que interesa a otras instancias, pero la historia clínica no es una crónica de todo lo que pasa como decía.  Se trata de información clínica,  sin perder esa pauta y es preciso ir haciendo cultura, porque una vez comprendes bien lo que es una H.C., su identidad como cuerpo clínico, cuando se interioriza esto, se discrimina sin esfuerzo lo que debe recogerse y lo que no.

P – ¿Podríamos hablar de comentarios incriminatorios?

R – Incriminatorio es un término que apunta a la imputación de un delito. Así como la injuria es un delito lo es  igualmente la calumnia, que es la falsa imputación de un delito.  De igual forma que tú puedes consignar datos que pueden ser injuriosos, por faltarle el respeto al honor y a la dignidad de una persona, puedes apuntar pautas de conducta profesional de otros compañeros, por ejemplo, que apuntan a un supuesto de negligencia profesional perseguible de oficio. Con esto te expones en exceso, pues tales comentarios susceptibles de ser calificados como injuria o calumnia y que han emanado de ti, constan en un documento de acceso plural y custodiado en condiciones de absoluta seguridad sobre su autoría y carácter.

Para evitar este ámbito de excesiva subjetividad y cierta inseguridad, es importante destacar el uso de una jerga profesional; el uso de ciertos los tecnicismos, -sin el propósito tampoco de ser crípticos y oscuros a la interpretación de terceros profanos-, facilita la elaboración y el manejo de una H.C., con comentarios breves pero con un significado común, sin necesidad de enfangarse con comentarios personales. Ya hemos dicho que la subjetividad es algo difícil de baremar y que interfiere en el criterio de cada uno, pero en todo caso hay que tener presente una máxima: sí proceden las valoraciones profesionales y nunca las morales. Hay que evitar esa actitud conforme “yo soy la enfermera o el médico y tengo un estatus moral superior al paciente por el que puedo juzgarlo conforme mi código de superior moralidad”, cuando en realidad, es el paciente el que está en condiciones de recriminar la mala comprensión y peor ejercicio de esa superioridad. Sólo pueden acogerse con buen criterio valoraciones profesionales, de acuerdo con el propio conocimiento y pericia. Única y exclusivamente.  El enjuiciamiento moral queda totalmente aparte. Hay que ganar distancia y ajustarse al ámbito estrictamente clínico reservándonos para nuestro coleto particular lo que tal o cual persona nos pueda parecer.

P – En el estudio que realizamos en los comentarios de enfermería realizados en nuestro hospital descubrimos un fenómeno muy común, lo que denominamos “vigilancia médica”, la descripción de una actuación médica, incluida la prescripción del tratamiento.

R – ¿ Te refieres a actuar como cronistas de la asistencia facultativa? Lo cierto es que la propia legislación aplicable aspira a que el paciente pueda tener conocimiento presente, futuro; actual o potencial de lo que es su proceso clínico. Igualmente, estáis obligados, en aquellas funciones que os son propias, a recabar el consentimiento informado. Que en algún caso, en pautas de menor trascendencia, puede recabarse hasta coloquialmente, sin perder su carácter de válido consentimiento informado, por ejemplo, cuando se informa al paciente de lo que se va a hacer y se entiende que se presta consentimiento tácito en la medida en que el paciente colabora ante aquello que le hemos dicho. Lo importante y lo que quiero destacar es que continuamente cada profesional debe dar información de sus pautas,  pero debe reflejar esa información únicamente en la medida de sus competencias y responsabilidades, esto es, que es absurdo que un enfermero/a reproduzca las pautas clínicas de otro profesional. Eso vulnera incluso la propia historia clínica en la que los miembros de un equipo multidisciplinar han de responsabilizarse de su propio ámbito competencial y de cómo queda recogido.

P – El consentimiento informado. ¿Es cierto que el hecho de estar ingresado da por supuesto el consentimiento para todo lo que haga falta?. O sólo sería necesario para situaciones especiales.

R – Esto me recuerda a lo que en la profesión llamamos “apoderamientos de ruina”, que es como se llama a algunos poderes de representación legal que se llaman convencionalmente, “de ruina” porque con ellos, el apoderado puede arruinar a su poderdante por las ilimitadas capacidades que le otorga sobre su persona y patrimonio… Bien, lo cierto es que se dan muy malos hábitos con respecto al consentimiento informado, que hace que con frecuencia se cuestione su validez. Lo ideal sería que la firma del paciente en un formulario de consentimiento garantizase  inequívocamente que el consentimiento informado ha sido válidamente prestado.

Pero en situaciones asistenciales carenciales, en las que no se ha podido informar suficientemente al paciente, es imposible que se preste válidamente el consentimiento informado. Por lo que la firma sobre un formulario ya elaborado, es meramente protocolaria. Lo que no se puede hacer de esa firma es una mera coartada legal como ocurriría de existir una sola firma de consentimiento para todo un proceso cuando es imposible haber podido informar anticipadamente de todo ese proceso y cuando la información clínica es previa y preceptiva al consentimiento informado. Por lo tanto, este proceso de información-consentimiento debe desarrollarse de modo gradual y adecuado a cada una de las pautas que se realizan.
En todo caso, la legalidad exige como imprescindible el consentimiento expreso ante pruebas con riesgo y también informar sobre esos riesgos, intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos  invasores. Y en general aplicación de procedimientos  que suponen riesgos e inconvenientes notorios previsibles y repercusiones negativas  sobre un paciente (Art. 8/2 de la ley estatal), por lo que no es válido un consentimiento inicial y para todo lo que haya de venir.

Y ya pensando en términos de excelencia, es muy valioso que el consentimiento informado se acompañe con comentarios tipo: “he hablado con el enfermo y su familia… hemos valorado los riesgos… en varias ocasiones les he explicado…”, pero aún de no recogerse así, el hecho de que el consentimiento informado se recoja en un formulario, no debiera excluir la información oral que, si además queda reflejada en la H.C. es un rasgo indicativo de que se ha realizado de forma efectiva, – lo cual confiere gran valor a la actuación profesional-, pues sería muy perverso que un profesional se molestase en recoger por escrito las circunstancias concretas de su información previa si esto no se correspondiese con la realidad.

Artículo 3. Definición.

A los efectos de la presente Ley, se entiende por consentimiento informado el prestado libre y voluntariamente por el afectado para toda actuación en el ámbito de su salud y una vez que, recibida la información adecuada, hubiera valorado las opciones propias del caso. El consentimiento será verbal, por regla general, y se prestará por escrito en los casos de intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores, y, en general, en la aplicación de procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

P – A cerca de la propaganda desleal.

R – Desautorizando a otro profesional, supongo que te refieres. Bien, cada uno tiene que informar sobre su pericia y competencias. Y en el momento en que valoras esto, entiendes que ya el seguimiento correcto del paciente se escapa a tu competencia y que corresponde a otra categoría, tienes que dar cuenta a esta categoría sin más incriminaciones. Sobre esto, ya hemos hablado.

También hemos dicho que tu valoración pericial y tu competencia profesional son de utilidad clínica, por lo que debes reflejarlo en la historia clínica. Pero tal como decía anteriormente, comentarios más concretos sobre un proceder profesional que sean de carácter más casuístico, personal y ajeno, sobre una actuación profesional de tercero, pueden recogerse en un tipo de documento de forma fehaciente con suficientes  garantías como es una instancia a dirección con sello de entrada o en un libro de incidencias que pueda existir en el servicio. Porque repito que hay cierto tipo de comentarios que contaminan una historia clínica aunque funcionen como un aval legal.

Sabemos que entre el momento de los hechos y una vista en un juzgado que investigue sobre esos hechos y ante el que el profesional puede verse obligado a declarar, pueden pasar varios años pero este tipo de comentarios, cuando se han vertido sobre una H.C. en propia defensa, no ayudan a la hora de presentar ante una instancia judicial al profesional pues no se deduce de esa actuación un buen criterio profesional, al menos en lo que se refiere a la elaboración de una H.C.. Sin embargo, si el profesional únicamente recoge comentarios relativos a su competencia, queda potenciada una buena imagen como tal.

Por lo tanto, aquellos hechos sobre los que quieras dejar constancia de cara al futuro, ante una posible investigación de los hechos y a fin de causar una presunción de veracidad sobre lo sucedido a tu favor, deben de recogerse en condiciones de seguridad, por supuesto, – es muy útil esto a un abogado de la defensa-, pero puede ser cursado por registro en dirección de enfermería, por ejemplo, conforme ha pasado este incidente, que se escapa a nuestra competencia, pero en el que enfermería ha funcionado adecuadamente a fin de evitar imputaciones futuras.

En definitiva, si quieres hacer un pliego de descargo hazlo por otros cauces, no en la historia clínica. No es ella el único instrumento existente.

P – De las siguientes malas prácticas a la hora de cumplimentar un comentario de enfermería, ¿cuál sería la más grave?: cuanto más se escriba, cuanto más conciso, cuanto más exculpatorio o no escribir nada.

R – Hay que ganar objetividad. Como decía, abogo por el uso común, generalizado, a modo de coiné, de una jerga clínica, con conceptos técnicos comúnmente utilizados, que te lleve a lugares comunes. Los comentarios exculpatorios apelan a la responsabilidad profesional únicamente, o a un conflicto entre competencias, pero no son curso clínico. No puedes vaciar el contenido de la historia clínica. Está para algo.

Y es una falta gravísima no dejar nada escrito. No queda nada inculpatorio pero tampoco exculpatorio. De inicio, ya te presentas ante una autoridad administrativa, judicial, pongamos por caso, como un profesional negligente. Por no haber cumplimentado la historia clínica, cargas con la presunción de ser un profesional descuidado aunque en la administración de tus cuidados no lo hayas sido, porque causar la prueba en contrario de que se ha hecho lo que no se ha recogido es dificilísimo y así, te enfrentas a cierta presunción de laxitud profesional.

Mientras de la otra forma, pasa todo lo contrario: si tú te has molestado  en consignar tal hecho en la historia clínica, si te has molestado en escribir tal o cual dato, es porque así ha ocurrido. Las anotaciones sí causan una presunción sobre los hechos sobre los que versan.

Lo consignado como realizado en una historia clínica, tanto para bien como para mal, puede ser rebatido si se causa prueba en contrario conforme la historia clínica no se corresponde con la realidad de lo actuado, pero en principio y más aún en la medida en que sea un documento público, causa prueba ante una instancia judicial conforme lo que recoge es cierto y ha ocurrido.

P – Por imperativo legal el comentario de enfermería debe ser realizado. Pero no existe la norma de cómo debe llevarse a cabo, quizás la única recomendación es: como lo haría una enfermera prudente. ¿Cómo es esta enfermera prudente a nivel legal?.

R – Ya lo hemos tratado. Es deseable que toda enfermera conozca su profesión, conozca su ciencia. Partiendo de esta bondad pericial, lo que la enfermera debe hacer en el abordaje de su comentario es una cuestión de cultura. Si tienes interiorizados una serie de conceptos básicos, todos los actos a los que vas a dedicarte, emanarán y estarán contagiados de esos principios básicos que son:

• Comprender la identidad de la historia clínica, como instrumento clínico, que debe consignar datos clínicos.
• Entender tu intervención desde tu dimensión profesional, única y exclusivamente.
• Adquirir el hábito, -a ser posible, en común con el resto de los profesionales con los que trabajas-, de utilizar  una jerga, un lenguaje objetivo y clínico.

Yo creo que con esto se puede trabajar con una historia clínica de forma respetuosa y segura.

P – ¿Qué nos recomiendas hacer ante una incidencia en la práctica enfermera?, ¿dónde dejar constancia?, ¿cuáles son los trámites a seguir?

R – Es una cuestión de protocolo, es algo que se trabaja bastante en este servicio. ¿Qué ocurre cuando hay un incidente de este tipo?
La historia clínica se emplea mal con mucha frecuencia y es necesario apelar a la serenidad necesaria para discriminar: esto es contenido clínico y lo con lo que no lo es, ahora me voy a dirección y presento un escrito de alegaciones por registro. Yo hago constar que esto sucedió tal día, -por lo que pueda suceder en su día-, y me quedo con copia sellada y me lo reservo. Como apuntaba antes, ¿esto va a causar prueba indubitada? No, evidentemente es una manifestación personal hecha tal día, pero por eso mismo es un indicio probatorio, es una presunción a favor del profesional de lo que ha sucedido.

Hay que familiarizarse más con este tipo de conceptos. No utilizar la historia clínica como una coartada asistencial, como decía y comprender que esto no estorba a que esa otra información que nos puede ser útil en un posible descargo de responsabilidades, se haga constar con todas las garantías. Pero la historia clínica está para otras cosas.

Como decía, los libros de incidencias pueden ser muy útiles aunque no tengan el mismo rango legal que la H.C. La historia clínica es un documento que por su dimensión legal y por el carácter de la administración sanitaria de la que habitualmente procede, es documentación pública y causa prueba por si misma. Repito, admite prueba en contrario, pero tiene valor probatorio sin necesidad que nadie venga a ratificarlo.

Ahora bien, los libros de incidencias son un instrumento de carácter particular realizado entre varios compañeros que se dedican a elaborarlo, que no goza de la misma presunción legal, pero lógicamente es muy difícil creer que un libro de incidencias que está foliado desde hace no sé cuánto tiempo, haya sido elaborado expresamente para causar un fraude legal. Porque el último comentario recogido, sí puede ser hecho de forma maliciosa para ayudarte en una última actuación que te consta como problemática. Pero si existe denuncia por hechos que ocurrieron hace dos años, por ejemplo, y te vienes a enterar ahora y el libro está avanzado desde hace dos años para aquí, nadie se va a creer que se haya  falsificado, cuando ya están incrustados los comentarios en la crónica de aquel momento. Son muy útiles, de verdad, a esos efectos. Sobre todo para incluir esos comentarios subjetivos, valoraciones tuyas que no son de carácter clínico, pero que pueden ser útiles para ti, para tus compañeros, que comparten contigo el mismo criterio y que pertenecen a vuestro servicio. Y esto también da margen a la expresión particular, entre compañeros, que también debe ser considerado. Es un instrumento donde todo esto se puede reflejar.

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Agradecimientos:
A Javier Pérez por su colaboración para la realización de esta entrevista, que creo nos será de mucha utilidad al colectivo enfermero y auxiliar de enfermería.

Para saber más:
Portal sobre legislación española, con contenido en jurisprudencia, noticias, consulta… www.noticias.jurídicas.com

Antonio Ruíz Hontangas. Calidad en los registros de Enfermería. Conferencia Web Index Fac-Index CCVC-FVCC 30 nov 2005.

Colegio Oficial de Enfermería de Pontevedra.  C/ Aragón – Vigo
correo: coepo@coepo.com

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